Диссертация (1174328), страница 9
Текст из файла (страница 9)
А.Ю. Пащук и П.А. Фадеев (1991, 1993),ссылаясь на зарубежные публикации и аналогичность состава, предлагаютприменять эссенциале вместо липостабила. Эссенциале как и липостабил —препаратыдлявосстановленияфизиологическогорастворениядезэмульгированного жира. Действующим началом их являются эссенциальныефосфолипиды.К специфическим лекарственным средствам для профилактики и лечениясиндрома жировой эмболии относится раствор перфторана.
Наличие в составеперфторана эмульгатора проксанол-286, размер которого в сто раз меньшеэритроцита, определяет его способность растворять жировые эмболы. Доказанаего способность связывать липиды жировых глобул. По данным литературы,перфторан применяется в дозе 4-10 мл/кг 2-3 раза с интервалом 1-4 дня [49].45Имеются данные о профилактическом эффекте препарата гепасол А,снижающего риск развития жировой глобулинемии во время операции и впослеоперационном периоде [28]. Тем не менее, в настоящее время нетубедительныхдоказательств,полученныхврезультатемногоцентровыхпроспективных исследований, об улучшении прогноза при СЖЭ благодаряприменению этого средства.Спорным является применение этилового спирта для профилактики илечения СЖЭ.
Первое упоминание о возможном применении этилового спиртадля лечения ЖГ относится к 1933 г., когда его эмпирически предложил Hermann.В 1955 г. Johnson исследовал способность 5% раствора спирта в 5% раствореглюкозы эмульгировать жиры. М.Г. Вейль (1971) считает, что спирт способенингибировать сывороточную липазу, являясь при этом хорошим эмульгатором, всвязи с чем он необходим в комплексе мероприятий, направленных напрофилактику и лечение СЖЭ. Рекомендуемая профилактическая доза составляет0,5 г этилового спирта/кг в растворе 5% глюкозы; при этом терапевтическая дозаувеличивается в два раза.
Другие авторы предлагают использовать дляпрофилактики и лечения дозу 1-2 г/кг массы тела в сутки со скоростью 0,1 г/кт вчас. Многими исследователями в последнее время рациональность назначенияданного средства подвергается сомнению или полностью отрицается [31, 152].Препараты системного использования являются не эффективными из-затого, что сосуды, по которым лекарственное средство должно проникнуть кэмболам, закупорены жировыми каплями [111, 185]. В связи с этим большоезначение приобретает неспецифическая профилактика и терапия СЖЭ.Поскольку центральным звеном патогенеза СЖЭ является гипоксия, то напервое место среди неспецифических мероприятий выступает обеспечениеадекватнойоксигенациитканей.Лечениегипоксииидыхательнойнедостаточности включает следующие процедуры: 1) ингаляции кислорода начальное лечение гипоксии при СЖЭ заключается в ингаляции кислорода сиспользованием маски и высоким потоком подачи газа, с содержанием кислорода50–80%; 2) спонтанное дыхание с поддержкой давлением; 3) механическая46вентиляция и поддержка положительного давления в конце выдоха.
Хорошийэффект получен при инфузии солевых растворов, альбумина и другихколлоидных плазмозаменителей, в частности гидроксиэтил крахмала, коррекциягипоальбуминемии, анемии [57, 152, 188].Многие авторы обращают внимание на то, что синдром ЖЭ частоосложняется развитием ДВС-синдрома. Поэтому, следующей ступенью внеспецифическойпрофилактикеилеченииявляетсяулучшениемикроциркуляции, коррекция системы коагуляции и фибринолиза, защита тканейот свободных кислородных радикалов и активных метаболитов [161, 189, 195].Для снижения катехоламин-индуцированного липолиза и уровня свободныхжирных кислот, необходима адекватная блокада патологических рефлексов иограничениесимпатомиметическогоответанатравмирующийагент.Кортикостероиды хорошо изучены и рекомендованы для лечения СЖЭ.Предполагаемый механизм их действия — снятие воспаления, уменьшениепериваскулярного кровоизлияния и отека.
Имеется достаточно данных оприменении стероидной терапии при СЖЭ, но экспериментальные исследованияне выявили большого положительного эффекта. Общепризнанным является наборлечебно-профилактических мероприятий, описанный в литературе. [57? 74, 161,187].Среди вспомогательных лечебно-профилактических мероприятий выделяютметоды экстракорпорального лечения.
Дезинтоксикационная и детоксикационнаятерапия заключается в применении форсированного диуреза, плазмафереза.Рекомендуется также ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. [207].Однако перечисленные методы направлены на коррекцию основного заболевания,либо осложнений развившейся жировой эмболии [111, 228].Таким образом, профилактика СЖЭ как одного из осложнений острогопериода травматической болезни должна быть активной и включать:-своевременное оказание квалифицированной помощи пострадавшим наместе происшествия;47-адекватную иммобилизацию с применением вакуумного матраса илипневматических шин;-щадящую транспортировку специализированным транспортом;-раннюю адекватную, в том числе и специально ориентированнуюреологическую дезагрегантную инфузионную терапию;-применениелипотропныхпрепаратовивеществ,препятствующихдезэмульгированию липидов (липостабила);-постоянный квалифицированный контроль за состоянием пострадавшего.По мнению большинства исследователей, длительность полноценнойпрофилактики СЖЭ должна составлять не менее трех дней как после травмы, таки после отсроченного оперативного вмешательства или транспортировкипострадавшего [62, 122].1.8 Заключение по главеАнализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, чтонесмотря на многочисленные экспериментальные и клинические данные, донастоящего времени не выработана единая концепция природы синдромажировой эмболии.
Не разработаны способы своевременной диагностики,профилактики, лечения и прогнозирования возможных исходов ЖЭ. В то жевремя высокая летальность при развитии данного осложнения свидетельствует онеобходимости всестороннего совершенствования методов диагностики идальнейшего поиска и апробации применения новых медицинских технологийдля лечения данной патологии.Существующие в настоящее время лабораторные и инструментальныеспособы диагностики СЖЭ не удовлетворяют тем, что изменения выявляютсяуже, в основном, при развернутой клинической картине и, как правило, лишьподтверждают клинический диагноз. Отсутствие специфических маркеров дляранней диагностики СЖЭ препятствует профилактике и раннему лечениюданногосиндрома,тогдакаксвоевременныелечебно-профилактические48мероприятия способны предотвратить или уменьшить снижение тканевойперфузии, гипоксемии, развитие полиорганной недостаточности, и, вследствиеэтого, – возможной смерти пациента.Биомаркерыиндикаторамидолжныклиническибытьважныхчувствительнымисимптомовиидолжныспецифичнымиизменятьсявсоответствующие временные рамки.
Они не обязательно должны отражатьпатогенетические процессы. Сочетание биомаркеров с физиологическими идругими данными может улучшить прогноз и стимулировать развитие важныхвспомогательных средств, для исследований. В настоящее время биомаркеры ещене сыграли значительной роли в диагностике СЖЭ и разработке новых методовлечения. В связи с этим, нами предпринята попытка улучшения результатовлечения пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей, путем раннейдиагностики и прогнозирования развития синдрома жировой эмболии.49ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Организация (дизайн) исследованияИсследование проведено на базе отделения травматологии и ортопедии ГБУРМЭ «Республиканская клиническая больница» г.
Йошкар-Олы в период с 2006по 2019 гг. В работу включены данные обследования и наблюдения пациентов стяжелыми изолированными, множественными переломами костей нижнихконечностей.Отборпроводиливсоответствиис нижеперечисленнымикритериями включения:1.Возраст пострадавших старше 16 и моложе 85 лет.2.Наличие тяжелой травмы нижних конечностей.При наличии нижеперечисленных критериев невключения пострадавшиене могли быть включены в исследование:1.Тяжелая черепно-мозговая травма, тяжелая травма грудной клетки иживота, сопутствующая травме нижних конечностей.2.Отказ от участия в настоящем исследовании.Дизайн исследования носил открытый проспективный характер.
На этапепервичного отбора в работу были включены 329 пациентов обоего пола с тяжелойтравмой нижних конечностей, которые были подвергнуты комплексномуобследованию и лечению с последующим наблюдением, в результате чего былиопределены предикторы развития жировой эмболии.При оказании помощи пострадавшим с тяжелыми переломами костейнижних конечностей применялсяразработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на этапе приемного отделения, включающий:полноценное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, впроцедуры которого входят физическое обследование, рентгенологическиеисследования, компьютерная томография (КТ) и УЗИ, а также лабораторныеметоды исследования.50В рамках алгоритма выполнялся ряд лечебных и диагностическихмероприятий параллельно с полноценной противошоковой терапией в условияхшоковой операционной приемного отделения.При проведении данного исследования определялся прогноз возможныхосложнений у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей.2.2.
Общая характеристика клинических наблюденийИз 329 пациентов, включенных в исследование, синдром жировойэмболии развился у 35 пациентов (10,6%). Диагноз устанавливался по критериямГурда.Средний возраст пациентов в общей выборке составил 40,7±17,8 года, приэтом в группе пациентов без СЖЭ средний возраст был равен 37,5±11,0 года, в товремя как у пострадавших, у которых впоследствии развился СЖЭ, составил42,1±15,2 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
