Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174328), страница 5

Файл №1174328 Диссертация (Ранняя диагностика и лечение синдрома жировой эмболии у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей) 5 страницаДиссертация (1174328) страница 52020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

В данном случае в 60 % случаев клиникавозникает уже в первые 24 часа после получения травмы, а в 85 % случаев – впервые 48 часов, и только у 10% пациентов по истечению 3-х суток. Латентныйпериод – это промежуток между эмболизацией сосудов ЖГ и гидролизомнасыщенных ЖК до проявления действия свободных жирных кислот наэндотелий. Ряд ученых объясняют наличие латентного периода необходимостьювозникновения градиента давления, который появляется между гематомой мягкихтканей или костномозговым каналом и просветом поврежденной вены дляпроникновения жира [72, 227].ОсновнымклиническимпроявлениемЖЭвыступаетостропрогрессирующая кислородная недостаточность, а также дисфункция сердечнососудистой системы. Одним из мощных барьером для циркулирующих в кровиЖГ выступают сосуды малого круга кровообращения. Кроме токсическогодействия свободных ЖК, которые способствуют возникновению тяжелой формыреспираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у взрослых, рефлексы из зонымикроциркуляции приводят к росту давления в легочной артерии с дальнейшимпадением системного артериального давления [90, 121, 235].Микроэмболы(40-100мкм)способствуютвозникновениюболеевыраженных нарушений системной гемодинамики, нежели крупные глобулы.

Длянаступления тяжелой развернутой картины ЖЭ легких, требуется эмболизация2/3-3/4 капилляров. Основной причиной прогрессирования гипоксемии игипоксии при ЖЭ, которая не устраняется вдыханием 100%-ного кислорода,выступает сброс неоксигенированной крови в системный кровоток посредствомвенозно-артериальных шунтов легких [8, 39, 86].Y. Chen, C. Jiao (2011) изучали ультраструктурные изменения в легких,развивающиеся при СЖЭ. Модель была реализована путем внутрисосудистоговведения жира подопытным кроликам. Исследования проводили сразу послевведения, через 3 ч, 8 ч и 1, 2, 7 и 14 суток.

Препараты окрашивали суданом III,24ультраструктурные изменения оценивали с помощью электронной микроскопии.Установлено, что ультраструктурные изменения в капиллярах и мелкихкровеносных сосудах проявлялись наличием липидных капель и воспалительныхклеток, которые не наблюдались в контрольной группе.Истинная частота и этиология легочного шунта при ЖЭ точно не известна.Легочная симптоматика, а также признаки перегрузки правых отделов выступаютпервыми признаками прогрессирования патологии, их выраженность определяеттяжесть поражения легких [109, 177]. ЖЭ большого круга кровообращения вовсех исследованиях была отмечена значительно меньше в сравнение с легочной.Так, исследователь F. Nadvornik et al. (1963) ЖЭ большого круга кровообращениявыявил только в 12,7 % случаев, а Szabo (1971) установил ее в 25 % случаев.Морфологические изменения в тканях, возникающие при развитии ЖЭдетально описаны в середине XX века.

Одним из ключевых методовгистологического исследования ЖЭ выступает окраска срезов, которые былиполучены растворами: судан III или IV, сульфат нильского голубого, суданчерный «В», шарлах красный с использованием микротома [160]. При этомотмечено, что при прогрессировании синдрома ЖЭ наиболее существенныеизменения проявляются в препаратах легких.

Чаще всего, на срезах ткани легкиххорошо просматривается жир, который заполняет просветы мелких сосудов икапилляров [164]. Артерии и артериолы сужены в просвете, тогда как венулырасширены. Кроме этого, выявляется интерстициальный отек, инфильтрациямежальвеолярныхперегородокполиморфноядерныминейтрофиламиПретерминальные и терминальные бронхиолы часто сужены, выявляются участкиэмфиземы, очаги дистелектазов и ателектазов, кровоизлияния под плеврой иочаги уплотнений [39, 130].Для установления степени тяжести ЖЭ легких А.З.

Блажко (1971) былопредложено ориентироваться на число жировых эмболов выявленных примикроскопии срезов легких. Также для верификации жировой эмболии легкихбыло предложено определять концентрацию липидов в ткани легкого, в нормесоставляющее 1,1±0,2%.25Для верификации ЖЭ в большом круге кровообращения исследуютгистологические срезы сердца, почек, печени, головного мозга. В миокарде, какправило,жирвартериолахикапиллярахраспределеннеравномерно,наблюдаются очаги жировой декомпозиции, микромиомаляции с краевой зонойиз лейкоцитов, кровоизлияния по ходу проводящей системы сердца [164, 186]. ВпочкахпатологическиеизмененияприразвитииЖЭбольшогокругахарактеризуются наличием жировых эмболов в мозговом слое: приносящихартериолах и сосудах межуточной ткани, капиллярах клубочков.

Наблюдаетсязернистая дистрофия эпителия извитых канальцев. При этом в канальцах ипросвете клубочков жировые эмболы не выявляются.ЖЭ в мелких сосудах головного мозга выявляется, как правило, спустя двоесуток после травмы исопровождается некротическими изменениями икровоизлияниями, перицеллюлярным и периваскулярным отеком [86, 230].А.Ю. Пащук и А.В. Иванова (1982) указывают на то, что эмболизациясосудовикапилляровголовногомозганарушаеткровообращениеисопровождается экссудацией, экстравазацией форменных элементов крови иреактивным воспалением.

Вследствие вышеперечисленных причин возникаютнекротические очаги, участки дегенерации [164]. Причинами пораженияголовного мозга могут быть и системные нарушения, такие как низкоепарциальное напряжение кислорода, нарушение свертывающей системы крови,снижение артериального давления и так далее. Все это обусловливаетклиническую картину от спутанности сознания до коматозного состояния иразвития очаговой симптоматики [66, 86, 169].Благодаря абсорбирующей функции купферовскими и печеночнымиклетками в паренхиме печени наблюдается наименьшее содержание жира всосудах, при этом наблюдается выраженная дистрофия паренхиматозных клеток[39]. Некоторые исследователи отмечают, что в гистологической картине жировойгиперглобулемии на ранних стадиях не отмечаются выраженные реактивныепроцессы, что свидетельствует о биохимической инертности жировых глобул[160].26К классическим проявлениям жировой эмболии многие авторы относятпетехиальные высыпания на конъюнктиве глаз и на коже.

Они выявляются у 2083% пациентов и появляются на 1-2-й день после травмы, отмечаются в течениеот 4-48 ч до 7 суток. Полагают, что петехиальную сыпь необходимо активновыявлять, ее механизм связывают с эмболизацией жиром сосудов дермы итромбоцитопенией [39].Исследователиотмечаюттакжедиагностическуюценностьофтальмоскопии, при которой может быть выявлена ретинопатия (симптомПурчера). Определяют бело-серые пятна округлой формы, располагающиеся наглазном дне вблизи сосудов сетчатки, появляющиеся со 2-4-го дня после травмы.[173].

Другим симптомом ЖЭ является стойкая немотивированная лихорадка в50-100 % случаев [28, 52].В ретроспективном анализе лечения 19 пациентов с тяжелой политравмойC.Campo-Lopez et al. (2012) были оценены результаты лечения пострадавших сдиагнозом посттравматического СЖЭ в период с января 2001 г. по декабрь 2011 г.Изучены данные обследования 19 пациентов (16 мужчин и 3 женщин), среднийвозраст 27+5. У всех пострадавших была тяжелая политравма, в 78,9% случаев,сопровождавшаяся переломами длинных трубчатых костей. При этом былоотмечено развитие ОРДС в 89,5% случаях, неврологическая симптоматика в68,4%.

Среднее время манифестации синдрома жировой эмболии составило 42часа. Всем пациентам была проведена иммобилизация переломов, при этом непроводилась профилактика СЖЭ с помощью стероидных гормонов. Средняяпродолжительность госпитализации составила 34 дней. Летальность составила10,5%. В заключении авторов отмечается, что посттравматический СЖЭотмечается чаще всего у молодых пациентов с множественными травмами ипереломами длинных трубчатых костей. У всех пострадавших отмечалисьсимптомыклассическойневрологическиеклиническойпроявления,кожнаятриадысыпь)бессимптомного периода длительностью менее 2 суток.(расстройствапоследыхания,первоначального27Следует отметить и выраженные изменения клеточного и биохимическогосостава крови, наблюдающиеся при синдроме жировой эмболии и являющиесянеспецифическими.

Чаще всего, – это увеличение числа лейкоцитов со сдвигомформулы влево, снижение уровня гемоглобина и повышение СОЭ. Уменьшениечисла тромбоцитов, нарушение свертывающей системы крови подтверждаютдиагноз ЖЭ [67].В ряде исследований показано, что развитие СЖЭ сопровождаетсяувеличением секреторной фосфолипазы А2, являющейся важнейшим медиаторомвоспаления, способствующим высвобождению свободных жирных кислот,ответственных за повреждение эндотелия легочных капилляров [149, 177].Установлено, что жировые эмболы в легких подвергаются полномулиполизу в течение 4-6 недель после травмы, что и определяет длительностьстадии клинических проявлений ЖЭ.

Скорость резорбции жировых эмболовимеет возрастные отличия. У лиц старшей возрастной группы эти процессыпротекаютболеедлительноевремя,чтообусловленовомногомнедостаточностью ферментативных систем [70].В качестве факторов риска для оценки вероятности развития синдромажировой эмболии рассматривают:- травматический шок II-III степени;- гипотензию при систолическом АД ниже 70 мм рт. ст., на протяженииболее 30 минут;- тяжелую травму нижних конечностей, переломы таза, бедра, костейголени;- размозжение конечностей и раздробление костей, обширное повреждениемягких тканей;- неправильную транспортировку пострадавшего в острый периодтравматической болезни [72].281.3 Диагностика жировой эмболииК настоящему времени предложен целый ряд показателей состояниягомеостаза для диагностики и прогнозирования ЖЭ, которые можно сопределенной долей условности разделить на специфические и неспецифические.Одним из основных симптомов синдрома жировой эмболии являетсяпрогрессирующая гипоксия.

В связи с этим, важным для установления диагнозасиндрома жировой эмболии является определение парциального давлениякислорода и степень насыщения крови кислородом, снижение которыхпредваряетклиническиепроявленияповреждениялегких,этотпризнакотмечается в 96 % случаев при СЖЭ [56]. Диагностическую ценность имеет ирентгенографическая картина легких, которая на начальных фазах развитияжировой эмболии соответствует первой стадии ОРДС-взрослых [82, 129].Рентгенография грудной клетки при СЖЭ показывает картину «снежнойбури».

Рентгенологические признаки могут сохраняться до трех недель [16]. НаКТ грудной клетки, как правило, видны утолщения междольковых перегородок.Также могут отмечаться центродолевые и субплевральные узелки вследствиеальвеолярного отека, микрокровотечений и воспалительного ответа [15].Сцинтиграфия легких может показать несоответствие вентиляции и перфузии. Наначальном этапе вентиляционно-перфузионное соотношение часто увеличено[34].Определение жировых включений в альвеолярных макрофагах припроведении трахеобронхиального лаважа неоднозначно расценивается рядомисследователейвкачестведиагностическоготеста,посколькужировыевключения наблюдаются в 95 % случаев у пациентов с множественной скелетнойтравмойбезСЖЭ,приполиорганнойнедостаточности,сепсисеизлокачественных новообразованиях.

Характеристики

Список файлов диссертации

Ранняя диагностика и лечение синдрома жировой эмболии у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее