Диссертация (1174328)
Текст из файла
Казанская государственная медицинская академия - филиал федеральногогосударственного бюджетного образовательного учреждения дополнительногопрофессионального образования «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиГАБДУЛЛИН Марат МансуровичРАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЖИРОВОЙЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙСпециальность 14.01.15 – травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцентПанков Игорь ОлеговичКазань, 20202ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................
5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОПАТОГЕНЕЗЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ПРИПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ................................................ 131.1Жировая эмболия и глобулемия – общие представления, патогенез,факторы риска……………………………………..………………………………..…131.2Классификация, клинические проявления и морфологическийсубстрат синдрома жировой эмболии………………..……………………………..221.3Диагностика жировой эмболии………..………………………….…….281.4Перспективы изучения иммунопатогенеза для поиска новых маркеровсиндрома жировой эмболии…………………………………...……………….……321.5Возможности определения сурфактантного белка D при синдромежировой эмболии………….…………………………..……………...………….…..361.6Перспективы определения белка S100B как маркера СЖЭ…..…........391.7Современные лечебно-профилактические мероприятия при развитиисиндрома жировой эмболии…………………………….…………..………………..431.8Заключение по главе…………………………………..……………...…47ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................492.1Организация (дизайн) исследования.......................................................492.2Общая характеристика клинических наблюдений.................................502.3Методы исследования...............................................................................542.4Методы лечения пострадавших с тяжелой травмой нижнихконечностей…………………………………………………………………………...612.4.1 Консервативная терапия……………………….……………..…………612.4.2 Оперативное лечение пациентов……………………………………….632.4.3 Хирургическое лечение переломов бедренной кости…........................672.4.4 Хирургическое лечение переломов костей голени….………..........… 712.5Статистическая обработка полученных данных....................................743ГЛАВА 3.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЖИРОВОЙЭМБОЛИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ …................................................................................... ...................763.1Характеристика клинических проявлений синдрома жировойэмболии..........................................................................................................................763.2Анализ особенностей развития синдрома жировой эмболии взависимости от характеристик пациентов и особенностей травмы........................773.3Характеристика сопутствующей патологии у пострадавших ссиндромом жировой эмболии.......................................................................................813.4Проявления травматического шока у пострадавших с синдромомжировой эмболии………………………………………………….…….…….....……823.5Результаты оценки наличия алкоголя в крови пострадавших ссиндромом жировой эмболии………………………….…………..….………..……843.6Уровень жировых глобул в крови пострадавших с синдромомжировой эмболии……………………………………………….…………..……...…843.7Показатели крови у пациентов с тяжелой травмой нижнихконечностей в раннем посттравматическом периоде ………………..…..………...853.8Анализ летальных исходов пострадавших…………………………….87ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЕЙ БИОМАРКЕРОВСИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ…...……………………...…………....….894.1Сравнительная характеристика динамики уровня интерлейкина 6 упострадавших……………….………...………………………………………………894.2Сравнительная характеристика динамики уровня сурфактантногобелка D у пострадавших……………………………………………………..………934.3Сравнительная характеристика динамики концентрации белка S100Bу пострадавших………………....……………..…………………………..…..…...984.4Заключение по главе…………………………………..…………….....1064ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА НОВЫХ МАРКЕРОВДИАГНОСТИКИ И ПРЕДИКТОРОВ ИСХОДА У ПОСТРАДАВШИХ СТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И СИНДРОМОМЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ.………………………………………………………….....1085.1Анализ факторов диагностики и маркеров развития синдрома жировойэмболии у пострадавших …………………………………..………………….....…1085.1.1 Результаты корреляционного анализа……..…………..……………...1085.1.2 Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчетаотношения шансов ………..……………………………………………………........1115.2Результаты поиска факторов прогноза неблагоприятного исхода упострадавших с развившимся синдромом жировой эмболии….……..……..……1125.2.1 Результаты корреляционного анализа…………….……..……..……..1125.2.2 Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчетаотношения шансов ……………………………………………………...….....……..115ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………..…...117ВЫВОДЫ …………………………………………………..…..….………….123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………….…..…………………....125СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................127СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………..………….….....1285ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ настоящее время в Российской Федерации (РФ) динамика показателяобщего травматизма характеризуется тенденцией к умеренному снижению [1, 42].Однако, несмотря на подобный тренд, количество пациентов с переломамиконечностей существенно не снижается [11, 27, 125].
По данным ЦИТО,переломы костей занимают второе место среди травм, из которых 48% от общегоколичества травм локализуются на нижних конечностях [1, 44].Летальность при тяжелых множественных и сочетанных поврежденияхвысока и достигает 20 % и более. Ее причинами в первые часы после травмыявляются шок и острая массивная кровопотеря, в дальнейшем - преимущественнотяжелые нарушения центральной нервной системы (ЦНС) и сопутствующиеосложнения развивающейся травматической болезни [1, 41, 89, 202]. Осложнения,приводящие к летальным исходам, как правило, отмечаются: развитие синдромажировой эмболии (СЖЭ), пневмонии, нередко с отеком легких на фоне тяжелоготравматического шока, тромбоэмболические осложнения [45, 51, 73, 158, 205].По определению ряда авторов, синдром жировой эмболии (fat embolismsyndrome) – это тяжелое, угрожающее жизни состояние, обусловленноемножественной окклюзией кровеносных сосудов каплями жира – жировымиэмболами – недифференцированными липидными массами, жировыми клетками,липидными комплексами, размером более 6–8 мкм [8, 17, 126].
Этопатологическое состояние является одним из осложнений политравмы, нередковыступающей в качестве причины летальных исходов на ранних стадиях развитиятравматической болезни [13, 14, 102, 119, 239].Совершенствование методовдиагностики, прогноза и лечения этого осложнения у пострадавших сполитравмой свидетельствует о высокой актуальности темы исследования.6Степень разработанности темыНесмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанныхтравм, ранняя диагностика данного синдрома далека от совершенства, особеннона стадии доклинических проявлений. СЖЭ нередко протекает под маскойпневмонии, отека головного мозга, респираторного дистресс-синдрома взрослых,сердечно-сосудистой недостаточности, способствуя значительному увеличениюлетальности [4, 92]. Вероятность развития СЖЭ при травме определяетсятяжестью и характером травматических повреждений, адекватностью и срокамиоказания медицинской помощи, индивидуальными особенностями организмапострадавшего [12, 101, 174, 197].Для диагностики СЖЭ был предложен и апробирован ряд подходов, но ниодин из них не обладает 100%-ной специфичностью.
Применяемые в настоящеевремя инструментальные и лабораторные методы диагностики СЖЭ неудовлетворяюттем,чтопризнакиэтогоосложнениявыявляютсяпреимущественно при развернутой клинической картине, тем самым подтверждаяклинический диагноз [118, 142, 165, 167]. Отсутствие специфических маркеровдля ранней диагностики СЖЭ препятствует выполнению мероприятий поадекватной профилактике и раннему лечению этого синдрома, тогда каксвоевременноосуществляемыепатогенетическиобоснованныелечебно-профилактические мероприятия при данном осложнении предотвращают или взначительной степени уменьшают выраженность его характерных проявлений:снижение тканевой перфузии, гипоксемии, полиорганной недостаточности, исоответственно вероятность летального исхода [26, 51, 141, 231].Однако, несмотря на значительное количество исследований, посвященныхособенностям лечения пострадавших с политравмой, практически отсутствуютработы по всесторонней характеристике СЖЭ у данной категории больных [3, 10,68, 204].
Полученные к настоящему времени экспериментальные и клиническиеданные не позволяют выработать единую концепцию природы синдрома жировойэмболии, разработать общепризнанные алгоритмы своевременной диагностики,профилактики, лечения и прогнозирования возможных исходов при его развитии7у пострадавших с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата. В то жевремя высокая летальность при развитии данного осложнения свидетельствует онеобходимости всестороннего совершенствования методов диагностики идальнейшего поиска и апробации новых медицинских технологий лечения даннойпатологии.Совершенствование подходов к диагностике и прогнозу развитияСЖЭ у данной категории пострадавших с целью выработки оптимальной тактикиведения таких пациентов позволило бы улучшить результаты их лечения [44, 46].Цель исследования: Совершенствование методов ранней диагностики ипрогнозирования развития синдрома жировой эмболии у пострадавших с тяжелойтравмой нижних конечностей, направленное на улучшение результатов лечения.Задачи исследования:1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
