Диссертация (1174328), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Если рассматривать возраст пациентов по возрастным группам,наибольшее количество пострадавших в возрасте от 21 до 30 лет (23,4%), востальных возрастных группах распределение пациентов существенно неотличается (Таблица 2.1).Таблица 2.1 - Распределение пациентов по возрастным группамВозраст16-20 лет21-30 лет31-40 лет41-50 лет51-60 лет61-70 летстарше 71 летВсегоКол-во (%)17 (5,2%)77 (23,4%)50 (15,2%)41 (12,5%)63 (19,1%)33 (10,0%)48 (14,6%)329 (100%)51Из общей выборки пациентов большинство составили мужчины – 217(65,9%), женщин было 112 (34,1%).При анализе социального статуса пациентов выявлено следующее:наибольшееколичествосоставилоработающихпациентов-113(34,3%).Безработные составили 96 (29,2%), пенсионеры -72 (21,9%), пострадавшие синвалидностью - 20 (6,1%), пенсионеры с инвалидностью - 18 (5,5%), студенты 10 (3,0%).В большинстве случаев причиной тяжелой травмы явились ДТП – 133(40,4%) случая, а также в 52 случаях (15,8%) в результате падения с высоты.Травмы, полученные в быту (бытовой травматизм) – 130 (29,5%), полученныена производстве отмечены у 12 (3,6%) из 329 случаев повреждений.
Необходимоотметить, что из всех случаев повреждений в 2 (0,6%) – это были огнестрельныеранения.Рассматриваемые в настоящем исследовании категории поврежденийвключают следующие виды: переломы костей голени – в 50 (15,2%) случаях,переломы бедренной кости – у 207 (62,9%) пострадавших, множественныепереломы нижних конечностей – у 72 (21,9%) пострадавших из 329 пациентов стяжелыми переломами костей конечностей (таблица 2.2).Таблица 2.2- Распределение переломов по локализацииЛокализацияПерелом голениПерелом бедренной костиКол-во (%)50 (15,2%)207 (62,9%)Множественные переломынижних конечностей72 (21,9%)Всего329 (100%)Распределение пострадавших по характеру повреждения представленов таблице 2.3.
У большинства пострадавших независимо от локализацииотмечались закрытые переломы – у 234 (71,1%) из 329 больных, причемсущественных различий по частоте открытых переломов среди пациентов52без СЖЭ и пациентов с развившимся впоследствии СЖЭ не отмечалось,хотя в группе последних доля пострадавших с закрытыми переломами быланесколько выше – 82,9% (29 из 35), против 69,7% (205 из 294).Таблица 2.3 - Распределение пациентов по характеру поврежденияВид переломазакрытыйоткрытыйВСЕГОКол-во (%)234 (71,1%)95 (28,9%)329 (100%)По количеству сегментов поражения пациенты распределились следующимобразом: изолированная травма выявлена у 257 (78,1%), два сегмента у 33(10,0%), три области у 39 (11,9%) из общего числа пациентов (таблица 2.4).Таблица 2.4 - Распределение пациентов по количеству сегментовповрежденияКоличество сегментовОдинДваТриВСЕГОКол-во (%)257 (78,1%)33 (10,0%)39 (11,9%)329 (100%)Как видно из таблицы 2.4 у 72 пациентов диагностированы сочетанияповреждений одной или обеих нижних конечностей.
Сочетание переломов бедраи костей голени отмечено в 36 случаях, двухсторонние переломы бедер в 11случаях, перелом костей обеих голеней у 15, другие сочетания переломов у 10пациентов.Необходимо отметить, что сопутствующая соматическая патология в общейвыборке пострадавших наблюдалась у 79 (24,0%) пациентов. В структурепатологии преобладали: хронические заболевания легких – у 18 (5,5%), патологиясо стороны сердечно-сосудистой системы у 13 (4,0%), сахарный диабет – в 753(2,1%) случаев, нарушения ЦНС и анемия у 15 (4,6%) пациентов, при этомпатология 2-х и более систем выявлена у 26 (7,9%) пострадавших.В таблице 2.5 представлено распределение пострадавших, поступивших вклиникувсостояниитравматическогошока.Массивнаякровопотеряи травматический шок III степени имели место у 24 (7,3%) пострадавших.Наибольшее количество пациентов поступило с шоком I степени- 220 (66,9%).Травматический шок II степени развился у 70(21,3%) пациентов.
Признаковтравматического шока не было у 15 пациентов (4,6%) с изолированной травмойнижних конечностей, молодого возраста, в основном после низкоэнергетическихтравм.Таблица 2.5 - Распределение пациентов по наличию травматического шокапри поступленииНаличие травматического шокаНетШок I стШок II стШок III стВСЕГОКол-во (%)15 (4,6%)220 (66,9%)70 (21,3%)24 (7,3%)329 (100%)Из 329 пациентов летальный исход зафиксирован у 19 пострадавших, чтосоставило 5,8%.Наиболее частой причиной смерти пациентов явилсятравматический шок-8 (42,1%) (таблица 2.6). У четырех пациентов летальныйисход наступил вследствие синдрома жировой эмболии. Гнойно-септическиеосложнения,тромбоэмболиялегочнойартерииижелудочно-кишечныекровотечения явились причиной смерти в 10,5% случаях.
Один пациент умер отполиорганной недостаточности.54Таблица 2.6 - Причины летальных исходов у пострадавшихПричины летальных исходов у пострадавшихСЖЭТравматический шокГнойно-септические осложненияПолиорганная недостаточностьТромбоэмболия легочной артерииЖелудочно-кишечное кровотечениеВсегоКол-во (%)4 (21,1%)8 (42,1%)2 (10,5%)1 (5,3%)2 (10,5%)2 (10,5%)19 (100%)2.3 Методы исследованияВсем пострадавшим при поступлении в приемное отделение клиникипроводилоськомплексноеклинико-лабораторноеиинструментальноеобследование с применением рентгенологических и ультразвуковых методиквизуализации, в котором кроме травматологов принимали участие и другиеспециалисты:терапевты.хирурги,Всенейрохирургии,лечебно-диагностическиеанестезиологимероприятия,реаниматологи,-необходимыеприпоступлении пострадавшего в состоянии шока, проводились в условиях шоковойоперационной приемного отделения.
Используемые в рамках алгоритма методыклинического, лабораторного и инструментального обследования позволяютоценить общее состояние больного, выявить наличие сопутствующей патологии ипризнаки её декомпенсации.Клиническоеобследованиепострадавших.Всемпациентамприпоступлении в клинику проводилось стандартное клиническое обследование,данные которого в полном объеме были отражены в индивидуальной картепациента. Все пострадавшие, поступившие в приемное отделение клиники, былиосмотрены дежурной врачебной бригадой, проводился сбор анамнеза упациентов,включавшийоценку жалоб,анамнезатравмы,перенесенныхи хронических заболеваний.
Пострадавшие предъявляли жалобы на боли вобласти повреждений, нарушение функции конечностей. Всегда имело место55указание на предшествующую травму. В ходе клинического исследования впервуюочередьпроводиласьоценкажизненноважныхфункцийигемодинамических показателей – мониторинг АД, ЧСС, температуры тела,частоты дыхания, SpO2, определение степени тяжести шока. При физикальномобследовании обращали внимание на такие признаки, как наличие отека идеформации, болезненность при пальпации в области голени, бедра, таза,положение поврежденной конечности.
Активные движения в суставах былизатруднены или невозможны, пассивные движения, как правило, ограничены,болезненны. Пострадавшим, поступившим в состоянии травматического шока,клиническое исследование проводилось на фоне комплексных реанимационныхмероприятий.Методыинструментальнойдиагностики.Первичноеобследованиепострадавших в рамках оценки жизненно важных функций включало в себяэлектрокардиографию в 12 стандартных отведениях, которая проводилась сиспользованием электрокардиографа Shiller Cardiovit AT-2 (Австрия).После клинического обследования для уточнения диагноза выполнялосьрентгенографическое исследование пораженных областей (конечностей, груднойклетки, таза, черепа, позвоночника) для выявления костно-травматическихизменений с применением стационарного цифрового рентгенографическогоаппарата Axiom Iconos R100 (Siemens, Германия).
По показаниям выполняласькомпьютерная томография с применением компьютерного томографа Briliance CT64 (США) различных областей тела. При необходимости для определенияистинной величины и степени разрушения костей, а также состояниямягкотканныхэлементоввыполнялось3D-моделированиекомпьютерныхтомограмм. На рисунке 2.1 приведена рентгенограмма костей голени икомпьютерная томограмма с 3D моделированием (рисунок 2.2) бедренной костипострадавшего после ДТП.56Рисунок 2.1 - РентгенограммаРисунок 2.2 - КТ с 3Dпострадавшего с переломом костеймоделированием пострадавшего сголенипереломом бедренной костиПри необходимости у пациентов с СЖЭ выполнялось МРТ головного мозга.МРТ выполнялась на аппарате Magnetom Essenza Siemens (США).На рисунке 2.3 приведены результаты МРТ головного мозга пациента послеДТП, осложнившегося синдромом жировой эмболии.
В данном случаеисследование головного мозга проведено в трех проекциях, срезами толщиной 34-5 мм, в стандартном режиме, дополненное программами подавления жидкости,крови и DWI. На полученных изображениях в лобной, височной, теменной изатылочных долях, определяются зоны гиперинтенсивного МР сигнала, в режимеDWI, обусловленные острым нарушением мозгового кровообращения поишемическому типу.57Рисунок 2.3 - МРТ головного мозга пациента с Синдромом жировойэмболииПриоперативномлеченииприменялсяэлектронно-оптическийпреобразователь, что позволило намного сократить продолжительность операцийи упростило работу оперирующих травматологов. Операции проводились науниверсальной рентгеноскопической системе MultiDiagnost Eleva с дистанционноуправляемой С-дугой Philips (Нидерланды).58Лабораторные исследования выполнялись в клинико-диагностическойлаборатории ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница».
Переченьпроводимыхлабораторныхисследованийвключалв себяклиническиеисследования крови и мочи, коагулограмму (определение международногонормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса), биохимическийанализ крови (определение уровня гликемии, общего белка, печеночныхтрансаминаз, билирубина, сывороточного креатинина и скорости клубочковойфильтрации, уровней электролитов), анализ крови на алкоголь, определениегруппы крови и резус-фактора, а также определение наличия жировых глобул вплазме.Всего анализ крови на алкоголь выполнен 323 (98,2%) пациентам, при этомсодержание этанола более 0,35 промилле в крови выявлено у 36 (11,1%)пациентов.Жировая глобулемия оценивались по Кустову В.М. (Рисунок 2.4).Жировая глобулемия оценена у 287 (87,2%) пациентов, при этом жировыеглобулы выявлены у 229 (79,8%) пациентов, при этом большую часть составлялаглобулемия 1 степени- 111 (38,7%) от общего числа пациентов (таблица 2.7).Рисунок 2.4 - Жировые глобулы 3 степени в плазме пациента с СЖЭ.Увеличение 280х59Таблица 2.7 - Степень глобулемии крови у пострадавшихЖировые глобулы0 степень1 степень2 степень3 степеньВСЕГОКол-во (%)58 (20,2%)111 (38,7%)85 (29,6%)33 (11,5%)287 (100,0%)В дополнение к перечисленным выше стандартным лабораторным анализамв ходе настоящего исследования проводилось определение в образцах кровиконцентраций интерлейкина-6, сурфактантного белка D и белка S100B с цельюоценки взаимосвязи уровней данных маркеров с развитием клиническихпризнаков СЖЭ.В ходе проведения работы нами были предложены способ раннейдиагностики синдрома жировой эмболии при переломах длинных трубчатыхкостей и костей таза (Патент РФ на изобретение № 2545805 от 10.04.2015 .) испособ диагностики синдрома жировой эмболии при переломах костей нижнихконечностей (Патент РФ на изобретение № 2611363 от 21.02.2017 .).Способдиагностикисиндромажировойэмболиизаключаетсявисследовании сыворотки венозной крови, забранной у пациента в первые суткипосттравматического периода, и определении в ней концентрации белка S100Bметодом ИФА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
