Диссертация (1174328), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Таким пациентам до 2010года первичныйостеосинтез выполнялся на 9-15день послетравмы,окончательный остеосинтез – в отсроченном порядке.Выполнялось скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация в случаезакрытых переломов нижних конечностей либо остеосинтез с применениемаппаратов внешней фиксации «упрощенной системы компоновки» в случаеоткрытых переломов после первичной хирургической обработки ран, остановкикровотечения.Послестабилизациисостоянияпроводилиостеосинтезполноценными аппаратами либо накостный или интрамедуллярный остеосинтез.У пациентов с подострой формой жировой эмболии после 2010 года,первичныйостеосинтезвыполнялсяаппаратамивнешнейфиксацииприразвернутой клинической симптоматике жировой эмболии, окончательныйостеосинтез – в отсроченном порядке.
Тактика в данном случае была основана напринципах «damage control», и лечение проводилось в несколько этапов.Из 329 пациентов скелетное вытяжение с последующим остеосинтезомвыполнено 163 (41,4%). Остеосинтез аппаратами внешней фиксации какокончательный вариант лечения выполнено 62 пациентам, что составило 15,7%.Части пациентам выполнен остеосинтез аппаратами внешней фиксации споследующим переводом на накостный или интрамедуллярный остеосинтез- 105(26,6%).Первичноприменениемостеосинтезвыполнен25пациентам, остеосинтез синтрамедуллярныхштифтовсблокированиемпострадавшим (таблица 2.9).39(9,9%)66Таблица 2.9 - Варианты оказания оперативного пособия у пострадавшихВариант оказания оперативного пособияНаличие СЖЭАбс. (%)НетДаВсегоАбс.
(%)Скелетное вытяжение с последующим132(39,2%) 31(54,4%)остеосинтезомНаложение аппаратов внешней фиксации95(28,2%) 10(17,5%)с последующим остеосинтезомОстеосинтез аппаратами внешней46(13,6%) 16(28,1%)фиксацииИнтрамедуллярный остеосинтез39(11,6%)0(0%)Первично остеосинтез25(7,4%)0(0%)ВСЕГО337(100%) 57(100%)163(41,4%)105(26,6%)62(15,7%)39(9,9%)25(6,3%)394(100,0%)У пациентов с СЖЭ чаще выполнялся остеосинтез аппаратами внешнейфиксации 16 (28,1%) по сравнению с пациентами без СЖЭ.
Первично накостныйи интрамедуллярный остеосинтез пациентам с СЖЭ не применялся. 31 раз упациентовсСЖЭприменялосьскелетноевытяжениеспоследующимостеосинтезом, что составило 54,4%, тогда как в группе пациентов без СЖЭзначение данного параметра составляло 132 (39,2%). У пациентов с развившимсяСЖЭ, учитывая тяжесть состояния, после скелетного вытяжения выполнялиостеосинтез аппаратами внешней фиксации, в большинстве случаев с дальнейшимостеосинтезом накостными или интрамедуллярными металлоконструкциями.Первичноналожениеаппаратоввнешнейфиксацииспоследующимостеосинтезом у пациентов без СЖЭ составило 95 (28,2%), чем у пациентов сСЖЭ- 10 (17,5%) случаев.При анализе тактики оперативного лечения пациентов, поступивших стяжелой травмой нижних конечностей во временном интервале - до 2011 г,оперативное лечение в основном выполнялось в отсроченном порядке, после 2011года пациентам начали выполнять раннюю стабилизация переломов с цельюпрофилактики осложнений, учитывая предикторы развития СЖЭ (множественныепереломы нижних конечностей и др.).
При этом, синдром жировой эмболии до2011 года развился у 17 из 106 пациентов, что составило 16,04%. После 2011 года67развитие СЖЭ выявлено у 18 из 223, что составило 8,07%. Различиястатистически значимы по критерию χ2 (p=0,029).В целом, пациенты с развившимся СЖЭ, в раннем посттравматическомпериоде,учитываяэтапностьлечения,перенеслибольшоеколичествооперативных вмешательств в сравнении с пациентами без СЖЭ.
Наиболее частоприменялся остеосинтез аппаратами внешней фиксации как этап лечения с цельюстабилизации состояния пациента. Ранняя фиксация переломов у пациентов стяжелой травмой нижних конечностей снижает частоту развития синдромажировой эмболии.2.4.3 Хирургическое лечение переломов бедренной костиПострадавшим с переломом бедренной кости, без синдрома жировойэмболии, при закрытых переломах в основном применялось скелетное вытяжениеспоследующимостеосинтезоминтрамедуллярнымиповрежденийштифтамивыполняласьнакостнымисметаллоконструкциямиблокированием.хирургическаяВобработкалибослучаяхоткрытыхраны,остановкакровотечения. Остеосинтез выполнялся аппаратами внешней фиксации различноймодификации.
После отсутствия угрозы осложнений со стороны раны пациентамвыполнялся погружной остеосинтез накостными металлоконструкциями либоблокирующими штифтами.Пациентам с переломом бедренной кости с установленным диагнозом СЖЭпри развернутой клинической симптоматике, под интубационным наркозомвыполнялся чрескостный остеосинтез бедренной кости с применением различныхаппаратов внешней фиксации. В дальнейшем пациентам производился погружнойостеосинтез. В качестве фиксаторов применялись накостные пластины а такжеинтрамедуллярные штифты.При чрескостном остеосинтезе бедренной кости в положении больного лежана спине на операционном столе проводилась репозиция и фиксация костныхотломков с применением аппарата Илизарова68В ходе наложения аппарата внешней фиксации применялись спицыи стержни (винты Шанца), которые закреплялись кронштейнами на внешнихопорах аппарата Илизарова.
Внешние опоры, в свою очередь, присоединялисьдруг к другу с использованием резьбовых стержней. Аппарат Илизаровав большинстве случаев имел трехсекционное строение.В некоторых случаях (18 пациентов) с учетом стабильностиостеосинтезааппаратом Илизарова, после осуществления репозиции костных отломков икомпоновки аппарата, последний переводился в режим стабильной фиксации.Продолжительность лечения с использованием аппарата Илизарова составляла от5 до 8-10 месяцев.При погружном остеосинтезе бедренной кости с использованием накостныхпластин пострадавший находился на операционном столе в положении лежа наспине.Применениеданнойметодикитребовалосьв основномприоколосусьавных переломах или чрезмыщелковых переломах бедренной кости.Доступ осуществлялся путем разреза кожи и подлежащих тканей по наружнойбоковой поверхности бедра в проекции перелома.
После выделения костныхотломков с применением костного распатора проводилась открытая репозицияперелома. Удерживая костные отломки с использованием костодержателей,предварительно отмоделированнуюпластину укладывали полатеральнойповерхности кости, после чего рассверливали бедренную кость сверломи фиксировали пластину винтами.
После фиксации в область переломаустанавливали дренаж, и проводилось послойное ушивание операционной раны.Благодаря высокой стабильности данного метода фиксации дополнительнаяиммобилизация конечности не требовалась.Операция остеосинтеза бедренной кости с применением блокирующихштифтов проводилась в положении больного лежа на спине на ортопедическомоперационном столе с приведенной поврежденной конечностью и отклонениемтуловища в противоположную сторону с целью облегчения доступа к большомувертелуповрежденнойбедреннойкости.На первомэтапеостеосинтезаблокирующими штифтами проводилась закрытая репозиция костных отломков,69после чего выполнялся разрез кожи и подлежащих тканей длиной 3-5 смпроксимальнееверхушки большого вертела. После разведения большойягодичной мышцы по ходу ее волокон определялся участок между местамиприкрепления сухожилия грушевидной мышцы и задней части сухожилиясредней ягодичной мышцы к большому вертелу для введения импланта по осикостномозговогоканалабедреннойкости.Подконтролемэлектронно-оптического преобразователя (ЭОП) в костномозговой канал сначала вводилосьшило, затем в место введения шила проводилась центрирующая спица диаметром3,2 мм, по которой с помощью дрели с канюлированным сверлом диаметром13 мм выполнялось рассверливание костномозгового канала.
С применениемриммеров диаметром 8-12 мм костномозговой канал рассверливали до мыщелковбедренной кости, после чего устанавливали блокирующий штифт и выполнялидистальное блокирование с использованием системы наведения или метода«свободной руки».При использовании системы наведения дугу ЭОП располагали так, чтобыотверстия для блокирования штифта отображались на экране в виде полныхкругов.
Кость просверливали, при этом дрель держали перпендикулярно, проводясверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте, затем оценивалидлину сформированного канала с применением измерителя и устанавливали внего винт соответствующего размера. Операция заканчивалась установкойзаглушки в проксимальный конец штифта, после чего выполнялось послойноеушивание операционных ран.На рисунках 2.5-2.6-2.7 представлены рентгенограммыпациента спереломом бедренной кости, полученной в результате кататравмы: припоступлении в противошоковую операционную (Рисунок 2.5).
На рисунке 2.6выполнен чрескостный остеосинтез перелома бедренной кости аппаратом спицестержневой модификации с целью стабилизации отломков, с последующимостеосинтезом накостной пластиной с винтами после стабилизации состоянияпациента (Рисунок 2.7).70Рисунок 2.5 - РентгенограммаРисунок 2.6 - Послеоперационнаяпациента с переломом бедреннойрентгенограмма при переломекостибедренной кости с аппаратомвнешней фиксацииРисунок 2.7 - Послеоперационная рентгенограмма пациента с переломомбедренной кости после выполнения погружного остеосинтеза пластиной свинтами после стабилизации состояния пациента712.4.4 Хирургическое лечение переломов костей голениУ пострадавших с переломами костей голени без синдрома жировойэмболии на первом этапе выполнялось либо скелетное вытяжение, либо гипсоваяиммобилизация.Лишь 32 пациентам с переломами костей голени первичновыполнен остеосинтез накостными фиксаторами или интрамедуллярнымиштифтами с блокированием впервые сутки посттравматического периода.случаяхоткрытыхпереломовкостейголенивыполняласьВпервичнаяхирургическая обработка раны с последующим остеосинтезом аппаратомвнешней фиксации.Хирургическоелечениепациентовспереломамикостейголени,осложненных синдромом жировой эмболии, в настоящей работе проводилосьметодом чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
