Диссертация (1174328), страница 16
Текст из файла (страница 16)
На следующие сутки упациента появилось нарушение дыхания, выявлены петехии в подмышечныхобластях. Больному выполнен анализ крови на жировые глобулы. Определена IIIстепеньжировойглобулемии.Выполненоопределениеконцентрациисурфактантного белка D впервые сутки посттравматического периода, полученрезультат 355,48 нг/мл.Поставлен диагноз: синдром жировой эмболииПроводилась противошоковая терапия, инфузионная, гемотрансфузии.Послестабилизациисостояниябольнойпереведенвтравматолого-ортопедическое отделение. Раны зажили первичным натяжением.
Швы сняты.Выписан в удовлетворительном состоянии.4.3 Сравнительная характеристика динамики концентрации белкаS100B у пострадавшихАнализ уровней белка S100B в группах обследуемых показал, что на 1сутки после травмы значение показателя у пациентов без СЖЭ составило98,20±5,38 нг/л, тогда как в группе пострадавших с развившимся СЖЭконцентрация этого маркера была многократно выше (p<0,001, кр. Манна-Уитни)и составила 243,12±24,37 нг/л (рисунок 4.9).Уровни показателей в обеих группах пациентов с переломом статистическизначимо превышали соответствующее значение в группе контроля, гдеконцентрация белка S100B составила: 59,53±3,55 нг/л (p<0,001, для обоихсравнений, кр.
Манна-Уитни).99нг\л300Концентрация белка S100B в 1-е суткипосттравматического периода243,1225020015098,210059,53500КонтрольПациенты без СЖЭПациенты с сЖЭРисунок 4.9 - Концентрация белка S100B в периферической кровипострадавших на 1 сутки после травмы и у здоровых обследуемыхНа рисунке 4.10 представлены результаты исследования концентрации белкаS100B на 2 сутки посттравматического периода.нг\л250Концентрации белка S100B на 2 суткипосттравматического периода236,7820015089,7210059,53500КонтрольПациенты без СЖЭПациенты с СЖЭРисунок 4.10 - Концентрация белка S100B в периферической кровипострадавших на 2 сутки после травмы и у здоровых обследуемых100Концентрация белка S100B в группе пострадавших без развившегося СЖЭснизилась до 89,72±3,96 нг/л и при этом статистически значимо отличалось отуровня контроля - 59,53±3,55 нг/л (p<0,001, кр.
Манна-Уитни). В этот срокисследования упациентов с СЖЭ значение данного параметра по-прежнемустатистически значимо превышало соответствующие уровни в группах контроляи группе пациентов без СЖЭ, составив 236,78±20,81 нг/л (p<0,001, для обоихсравнений, кр. Манна-Уитни).Оценка уровня белка S100 на 3 сутки после травмы показала, что группепациентов без СЖЭконцентрация этого маркера незначительно изменилась,составив соответственно 83,52±3,34 нг/л.Эти значения, по-прежнему, были статистически значимо ниже показателяв группе пострадавших с развившимся СЖЭ, который составил 223,50±23,49 нг/л(p<0,001, кр. Манна-Уитни) (рисунок 4.11).нг\л250Концентрации белка S100B на 3-е суткипосттравматического периода223,520015010083,5259,53500КонтрольПациенты без СЖЭПациенты с СЖЭРисунок 4.11 - Концентрация белка S100B в периферической кровипострадавших на 3сутки после травмы и у здоровых обследуемыхАнализизмененийконцентрациибелкаS100Bвраннемпосттравматическом периоде у пациентов с развившимся СЖЭ показал, что на101первые сутки после травмы уровень данного биомаркера составил 243,12±24,37нг/л (рисунок 4.12).
На 2 суткиуровень его снижался и составил 236,78±20,81нг/л. На 3 сутки концентрации белка S100B по-прежнему была существенновыше, чем в остальных группах и составила 223,50±23,49 нг/л, сохраняласьтенденция к дальнейшему снижению. Однако статистически значимых различий всравнении на 1-е и на 3-е сутки посттравматического периода не выявлено(p=0,817, кр. Манна-Уитни).Динамика уровня белка S100Bнг/л300,00250,00200,00Признаки СЖЭ невыявлены150,00Пациенты с СЖЭ100,0050,00,001 сутки2 сутки3 суткиРисунок 4.12 - Динамика уровня белка S100B в периферической кровипострадавших в раннем посттравматическом периодеВ целом, концентрация белка S100B в первые сутки у больных с СЖЭпревышала показатели в 2,48 раза, по сравнению с пациентами без СЖЭ.
Навторые сутки посттравматического периода превышение аналогичного показателясоставило в 2,64 раза, на третьи сутки в 2,68 раза.102Клинический пример 2.Пациент К., 33 лет. An. morbi: со слов травма в результате ДТП. Являлсяводителем мотоцикла, не справился с управлением,столкнулся с легковымавтомобилем в пригороде Йошкар-Олы. Спустя час после травмы бригадойскорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение ГБУ РМЭ РКБ сжалобами: на боли в области правой голени, области груди, слабость.Осмотренмультидисциплинарнойбригадой.Обследован.Учитываятяжесть состояния пациента госпитализирован в ОРИТ с диагнозом: Закрытыйперелом ср/3 обеих костей правой голени со смещением. Тупая травма груди.Ушиб грудной клетки.
Обширная рвано-ушибленная рана правого бедра. Ушибы,ссадины коленных суставов, таза справа. Травматический шок II ст.Пациенту выполнено скелетное вытяжение за правую пяточную кость,первичная хирургическая обработка раны правого бедра. На вторые суткипосттравматического периода у больного появились амнезия, афазия и одышка.Больному выполнен анализ крови на жировые глобулы. Определена III степеньжировой глобулемии. Выполнено определение концентрации белка S100B впервые сутки посттравматического периода, получен результат 315,5 нг/л.Пациент повторно консультирован нейрохирургом. Больному выполненоКТ головного мозга: травматических повреждений вещества головного мозга невыявлено.Консультирован неврологом: в сознании, контакту доступен.Зрачки D=S, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полномобъеме.
Парезов конечностей нет. Речь затруднена. Некоторая гипомимия лица.Легкая девиация языка вправо. Патологический стопный рефлекс Бабинскогосправа.Дляисключенияишемическогопораженияголовногомозгарекомендовано: МРТ головного мозга.Пациенту выполнено МРТ головного мозга.Результаты МРТ головного мозга пострадавшего с развившимся СЖЭ.Исследование головного мозга проведено в трех проекциях, срезами толщиной 3-1034-5 мм, в стандартном режиме, дополненное программами подавления жидкости,крови и DWI.
Результаты МРТ представлены на рисунках 5.3-5.7.Рисунок 5.3 - МРТ у больного с СЖЭ головного мозга104Рисунок 5.4 – МРТ головногоРисунок 5.5 – МРТ головного мозга умозга у больного с СЖЭ головногобольного с СЖЭ головного мозга вмозга в режиме Т2ВИрежиме Flair в аксиальном срезеРисунок 5.6 - МРТ у пациента сСЖЭ головного мозга в режиме Т2ВИв аксиальной проекцииРисунок 5.7 - МРТ у пациента с СЖЭголовного мозга в режиме Flair вкоронарной проекции105На полученных изображениях мультифокально: в лобной, височной,теменной и затылочных долях, на уровне базальных ядер левой гемисферы, влобной и височной долях правой гемисферы определяются зоны измененногоМРТ сигнала, в правом полушарии головного мозга размером 9-8-20 мм и 4-4 ммсоответственно, в левом полушарии головного мозга - в лобной доле 10-9-15 мм,височной доле - передних отделах 38-43 мм, в теменной доле 11-9-10 мм, взатылочной доле 27-26-14 мм, на уровне базальных ядер (2-3) размером до 7-5 мм,гиперинтенсивного МР сигнала на Т2ВИ, в режиме с подавлением жидкости ипатологическим ярким сигналом на режиме DWI, выпадением на ADC -картах,обусловленныеострымнарушениеммозговогокровообращенияпоишемическому типу.На уровне ножек мозга и базальных ядер имеются очаги Вирхова-Робена(ложе сосудов).
Субарахноидальные щели по конвекситальной поверхностиумеренно неравномерно расширенные, углубленные и расширены некоторыеборозды. Базальные цистерны обычные.Желудочки мозга без дислокации и деформации, не расширены. Гипофизуплощен, обычного положения и размеров. Кранио-вертебральный переход обычный. В правой верхнечелюстной пазухе определяется киста, заполняющаявсю полость пазухи.ЗаключениепоМРТ:сосудистоезаболеваниеголовногомозга.Мультифокальное ОНМК по ишемическому типу в лобной, височной, теменной изатылочной долях, на уровне базальных ядер левой гемисферы, в лобной ивисочной долях правой долях правой гемисферы.
Учитывая анамнез, клинику,можно сделать предположение о церебральной форме жировой эмболии.Умеренноенеравномерноерасширениеконвекситальноголикворногопространства головного мозга. Киста правой верхнечелюстной пазухи.Повторноконсультированневрологом:многоочаговоеишемическоеповреждение головного мозга вследствие жировой эмболии. Установлен диагноз:Синдром жировой эмболии, мозговая форма.106Больной находился на лечении в отделении реанимации и интенсивнойтерапии. Проводилась инфузионная, трансфузионная терапия, применялисьантибиотики, средства для улучшения микроциркуляции.
Пациенту выполненастабилизацияотломковлевойголениаппаратомвнешнейфиксации.Впоследствии пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.4.4 Заключение по главеДляоценкипрогностическойточностиизучаемыхмаркеровбылипостроены характеристические кривые (ROC-кривые) результатов развития СЖЭу пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей (Рисунок 5.8).Рисунок 5.8 - ROC-кривые, отражающие прогностическую точностьнейроглиального белка S100B, сурфактантного белка D, интерлейкина 6При оценке результатов значений площади под кривой ROC полученыследующие результаты: нейроглиальный белок S100B- 0,97, сурфактантный белок107D- 0,95, интерлейкин 6- 0,81, что свидетельствует о высокой прогностическойточности маркеров для прогнозирования развития СЖЭ у пациентов с тяжелойтравмой нижних конечностей.Таблица 4.1 - Площадь под ROC кривой изучаемых маркеровМаркерS100B 1 суткиSP-D 1 суткиIL-6 1 суткиПлощадь0,970,950,81Площадь под кривой ROCСтд.
ошибкаp0,016<0,0010,021<0,0010,046<0,00195% ДИ0,94-0,1000,91-0,990,71-0,90В целом полученные результаты свидетельствовали, что у пациентов сразвившимся синдромом жировой эмболии в раннем посттравматическом периодеотмечается выраженное статистически значимое повышение уровней изученныхбиомаркеров - интерлейкина-6, белка 100B и сурфактантного белка D.Увеличение концентраций этих маркеров с высокой степенью достоверностипроисходит как относительно уровней у здоровых лиц без какой-либо патологии,так и по сравнению с соответствующими значениями у пострадавших спереломами нижних конечностей без СЖЭ. Однако при исследовании уровнясурфактантного белка Dу части пациентов в группе без СЖЭ в 1-3 суткипосттравматического периода выявлено увеличение концентрации SP-D вышереференсного интервала в 200 нг/мл, что может указывать на субклиническуюформу СЖЭ у данных пациентов.Эти данные свидетельствуют о потенциальной возможности использованияданных маркеров в качестве диагностических и прогностических факторов упациентов с тяжелой травмой нижних конечностей в раннем посттравматическомпериоде.108ГЛАВА 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
