Диссертация (1174328), страница 18
Текст из файла (страница 18)
рт. ст.Нарушение сознанияРазвитие ОРДССопутствующая патологияНаличие алкоголя в кровиЧСС более 110 уд/минПрименение скелетного вытяженияПовышение АЛТПовышение АСТПовышение креатининаСнижение эритроцитовСнижение гемоглобинаОШ; 95% ДИ; pОШ=3,29; ДИ 1,07 –5,41; p=0,001ОШ=0,42; ДИ 0,59 –2,93; p=0,37ОШ=1,24; ДИ 0,53–2,90; p=0,045ОШ=2,22; ДИ 0,37–3,22; p=0,329ОШ=3,67; ДИ 1,48–5,05; p=0,001ОШ=2,25; ДИ 1,23–5,15; p=0,013ОШ=4,67; ДИ 1,48–6,05; p=0,033ОШ=2,46; ДИ 0,39–5,63; p=0,33ОШ=0,89; ДИ 0,77–1,01; p=0,382ОШ=3,15; ДИ 1,28 – 5,29; p=0,001ОШ=1,034; ДИ 0,56–1,92; p=0,629ОШ=1,50; ДИ 0,85–2,64; p=0,065ОШ=1,39; ДИ 0,79–2,48; p=0,13ОШ=4,09; ДИ 1,46 – 6,14; p=0,013ОШ=2,59; ДИ 1,16–5,45; p=0,232ОШ=1,59; ДИ 1,06–4,02; p=0,232116Также на основании полученных результатов можно утверждать, чтопрогностически значимыми факторами неблагоприятного исхода у пациентов стяжелой травмой и развившимся СЖЭ могут быть отнесены: наличие нарушениясознания (ОШ=2,25; ДИ 1,23–5,15), развитие ОРДС (ОШ=4,67; ДИ 1,48–6,05).Об этом же свидетельствуют высокие значения отношения шансов и длятаких параметров, как уровень АДср ниже 65 мм.
рт. ст. (ОШ=3,67; ДИ 1,48–5,05), а также ЧСС более 110 уд/мин в раннем посттравматическом периоде(ОШ=3,15; ДИ 1,28 – 5,29).Такие параметры как причина травмы (ОШ=0,42; ДИ 0,59 –2,93), наличиесопутствующей патологии (ОШ=2,46; ДИ 0,39–5,63), алкоголь в крови припоступлении (ОШ=0,89; ДИ 0,77–1,01), а также применение скелетноговытяжения (ОШ=1,03; ДИ 0,56–1,92) не являются достоверными в вероятностилетального исхода у пациентов с СЖЭ.Снижение количества эритроцитов (ОШ=2,59; ДИ 1,16–5,45), снижениегемоглобина (ОШ=1,59; ДИ 1,06–4,02), увеличение активности АЛТ (ОШ=1,50;ДИ 0,85–2,64) и АСТ (ОШ=1,39; ДИ 0,79–2,48)не является достоверным вотношении вероятности развития летального исхода у пострадавших с СЖЭ.Клабораторныммаркерамвероятностилетальногоисходаурассматриваемой категории больных можно отнести: увеличение креатинина(ОШ=4,09; ДИ 1,46 – 6,14) выше референсных значений.117ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема лечения тяжелых травм нижних конечностей весьма актуальнаядля современной медицины травматологии и ортопедии.
Неуклонный росттравматизма, связанный в том числе со значительным увеличением частотыдорожно-транспортныхпроисшествий,определяетнеобходимостьсовершенствования методов лечения и реабилитации пострадавших [35, 43, 229].По данным отечественной и зарубежной литературы, при тяжелой травме нижнихконечностей около 80% случаев у пострадавших наблюдается жироваяглобулемия, которая может привести к развитию синдрома жировой эмболии [16,50, 93]. Данный синдром является одним из самых опасных осложнений. Приэтом частота СЖЭ при повреждениях костей колеблется, составляет 3-6%,возрастая при множественной травме до 27,8%.
Среди умерших пострадавших, укоторых было диагностировано развитие травматического шока, частота СЖЭдостигает 44% в зависимости от тяжести травмы [14, 51, 206, 213].Все это свидетельствует о необходимости ранней идентификации СЖЭ впосттравматическом периоде, эффективное осуществление которой позволяетсвоевременновырабатыватьдифференцированнуютактикулечебно-профилактических мероприятий у данной категории пострадавших. Однакосообщения о методах диагностики и профилактики СЖЭ, факторах прогнозаразвития этого патологического состояния у пациентов с тяжелой травмойнижних конечностей немногочисленны, что подтверждает необходимостьпроведения углубленных исследований, направленных на совершенствованиеэтих подходов.В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилосьсовершенствование методов ранней диагностики и прогнозирования развитиясиндрома жировой эмболии у пострадавших с тяжелой травмой нижнихконечностей направленное на улучшение результатов лечения.118На первом этапе работы был выполнен анализ клинических проявленийСЖЭ, который был выявлен у 35 пациентов из 329, включенных в исследование.Было установлено, что частота летальных исходов в выборке пострадавших стяжелой травмой составила 5,8 % (19 случаев).
В группе пострадавших без СЖЭзначение этого показателя составило 4,4%,тогда как среди пациентов сразвившимся СЖЭ была достоверно выше - 17,1%. При СЖЭ у 74,3 % больныхбыли выявлены нарушения функций ЦНС, а в 82,9% случаев увеличение ЧССболее 110 уд/мин, гипертермия - 74,3% пострадавших, ОРДС - в 60,0% случаях,травматический шок развился - в 97,1%. У 35 пациентов (100%) были выявленыжировые глобулы крови, петехии наблюдались только у 8 (22,9%) пострадавших.Анализ особенностей развития синдрома жировой эмболии в зависимостиот характеристик пациентов и особенностей травмы свидетельствовал, чторазличий в зависимости от пола отмечено не было, тогда каквозраступациентов с СЖЭ был максимальным в группах пациентов в возрасте 21-30 истарше 70 лет - 22,9%.Изучение частоты развития СЖЭ в зависимости от обстоятельств травмы невыявило различий у пострадавших в ДТП и при кататравме, однако, как былоустановлено, при бытовой и иных травмах частота развития СЖЭ в выборкепациентов, включенных в исследование, была достоверно ниже.Наиболее часто СЖЭ развился у пострадавших с переломами бедреннойкости и множественными переломами нижних конечностей.
Развитие СЖЭнесколько реже отмечалось при открытых переломах, чем при закрытых, однакопри этом достоверных различий выявлено не было.С увеличением количества поврежденных сегментов у пациента частотаразвития СЖЭ увеличивалась.Анализ проявлений травматического шока у пострадавших с СЖЭ показал,что травматический шок II-III степени был диагностирован у 18 из 35 пациентов сСЖЭ (51,4%), достоверно чаще, чем в группе пострадавших без СЖЭ, гдезначение этого показателя составило 25,9%. Сопоставление тяжести шока ичастоты развития синдрома показало, что реже всего СЖЭ отмечался у пациентов119с отсутствием признаков шока (2,9%), а с увеличением тяжести травматическогошока частота СЖЭ возрастала - при I степени значение показателя составило 7,3%, при II степени - 17,1 %, при III степени - 25,0 %.Оценка частоты развития СЖЭ у пациентов с различным уровнемсодержания жировых глобул в плазме крови показала, что с увеличением степениглобулемии частота выявления синдрома возрастала -при первом уровнесоставила 8,1 %, при 2 - 12,9 %, при уровне 3 балла – 45,5%.При оценке уровня креатинина, активности трансаминаз в раннемпосттравматическом периоде наблюдалось увеличение этих показателей в группепациентов с СЖЭ, однако эти показатели не выходили за пределы референсныхзначений.В целом, СЖЭ чаще развивался у пострадавших в ДТП и при кататравме,чем при бытовой травме, при множественных переломах нижних конечностей, упациентов с III стадией травматического шока.Анализ хирургического лечения пациентов с тяжелой травмой нижнихконечностей показал, что пострадавшие с развившимся СЖЭ в раннемпосттравматическом периоде, учитывая этапность лечения, перенесли большоеколичество оперативных вмешательств в сравнении с пациентами без СЖЭ.Наиболее часто применялся остеосинтез аппаратами внешней фиксации как этаплечения с целью стабилизации состояния пациента.
Ранняя фиксация переломов упациентов с тяжелой травмой нижних конечностей снижает частоту развитиясиндрома жировой эмболии.Следующий этап работы был посвящен изучению уровней и динамикиконцентраций ряда маркеров СЖЭ у пострадавших с тяжелой травмойконечностей. Было установлено, что у этих больных на 1-3 сутки после травмынаблюдалось выраженное увеличение концентраций интерлейкина-6, белка 100Bи сурфактантного белка D. Повышение уровней этих биомаркеров наблюдалоськак при сравнении с показателями у здоровых людей, так и по сравнению созначениями у пострадавших с переломами, но без признаков СЖЭ. Полученныерезультаты явились основанием для разработки способа ранней диагностики120синдрома жировой эмболии при переломах длинных трубчатых костей и костейтаза (Патент РФ на изобретение № 2545805 от 10.04.2015 г.) и способадиагностики синдрома жировой эмболии при переломах костей нижнихконечностей (Патент РФ на изобретение № 2611363 от 21.02.
2017 г.), которыезаключаются в определении в периферической крови пациентов уровней белкаS100B и сурфактантного белка D.По нашему мнению, предложенный подход, основанный на современныхдостижениях метаболомики, является безопасным и эффективным, позволяетповысить точность ранней диагностики СЖЭ без необходимости выполнениятаких процедур как спинальная пункция или пункция бедренной артерии, длякоторых характерна высокая частота осложнений. Также эти методы просты ввыполнении, их применение впервые сутки посттравматического периодавыявлять риск развития СЖЭ при травме нижних конечностей.У пострадавших с тяжелой травмой нижних конечностей без развернутойклиники СЖЭ увеличение концентрации сурфактантного белка D свыше 200нг/мл в 1-3суткипосттравматическогопериода, может указыватьнасубклиническую форму СЖЭ.Проведенное исследование показало, что вероятность развития СЖЭположительно коррелировалапри наличии у пострадавшихмножественныхпереломов нижних конечностей, переломов бедренной кости.
В то же время небыло выявлено ассоциации СЖЭ, с одной стороны и видом перелома, наличиемсопутствующей патологии и алкогольным опьянением, с другой. Выявлена низкаякорреляция развития СЖЭ с уровнем АДср в раннем посттравматическомпериоде.Установлено наличие достоверных связей вероятности развития СЖЭ суровнем ЧСС при поступлении пациента в стационар, но низкой степени.При оценке лабораторных маркеров было установлено, что с вероятностьюразвития СЖЭ статистически значимо коррелировали следующие показатели:жировая глобулемия, повышением креатинина в посттравматическом периоде.121Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчет отношенияшансов показали, что в качестве значимых факторов высокой вероятностиразвития СЖЭ можно отнести: наличие множественных повреждений нижнихконечностей, причина травмы- ДТП или кататравма, а также наличиесопутствующей патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
