Диссертация (1174328), страница 17
Текст из файла (страница 17)
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА НОВЫХ МАРКЕРОВДИАГНОСТИКИ И ПРЕДИКТОРОВ ИСХОДА У ПОСТРАДАВШИХ СТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И СИНДРОМОМЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИНа данном этапе был осуществлен- анализ диагностических критериев, маркеров прогноза развития СЖЭ упострадавших с тяжелой травмой нижних конечностей;- поиск факторов прогноза неблагоприятного исхода у пострадавших сразвившимся СЖЭ.5.1 Анализ факторов диагностики и маркеров развития СЖЭ упострадавших5.1.1 Результаты корреляционного анализаАнализ ассоциаций между характеристиками пострадавших с тяжелойтравмой нижних конечностей и вероятностью развития СЖЭ был выполнен сиспользованиемнепараметрическогокритерияСпирмена,результатыпредставлены в таблице 5.1.
Статистически значимых корреляций развития СЖЭс возрастом и полом пациентов выявлено не было. В то же время развитие СЖЭдостоверноассоциированоспричинойтравмы,вчастностидорожно-транспортном происшествии (r=0,323).Также отсутствовала взаимосвязь с полученной травмой на фонеалкогольного опьянения. Корреляции между этими признаками и вероятностьюСЖЭ были слабой силы, незначимыми (p>0,05). В отношении срока, прошедшийот момента травмы и до поступления в стационар, также не было выявленостатистически значимых ассоциации.В то же время развитие СЖЭ было положительно достоверно связано сналичием у пострадавшихтравматического шока при поступлении (0,391),109множественных повреждений нижних конечностей (r=0,486) а также переломовбедренной кости (r=0,371).Наличиепереломовкостейголенистатистическизначимонекоррелировали с вероятностью развития изучаемого патологического состояния.Не имели статистически значимых взаимосвязей низкой силы с развитиемСЖЭ вид перелома.В то же время с развитием СЖЭ было достоверно ассоциированоколичество пораженных сегментов (r=0,525).Уровеньсреднегоартериальногодавленияслабоотрицательнокоррелировал с вероятностью возникновения СЖЭ (r=-0,256).
Также не былстатистически значимо связан с развитием этого синдрома такой признак, какналичие сопутствующей патологии.В то же время выявлено наличиедостоверных связей вероятности СЖЭ с количеством эритроцитов (r=-0,252) игемоглобином при поступлении (r=-0,267) активности АЛТ (r=-0,226) и АСТ (r=0,239).При оценке лабораторных маркеров было установлено, что с вероятностьюразвития СЖЭ статистически значимо коррелировали следующие показатели:наличие жировой глобулемии (r=0,322), уровень ИЛ-6 в 1 сутки (r=0,525), во 2сутки(r=0,530)ина3сутки(r=0,525)посттравматическогопериода.Концентрация сурфактантного белка D как при поступлении (r=0,573), так и на 2еи3-есуткипосттравматическогопериодадостоверноположительнокоррелировала с вероятностью развития изучаемого патологического состояния.СразвитиемСЖЭбылдостоверноассоциированоувеличениеуровнянейроглиального белка S100b в первые сутки (r=0,524), во вторые сутки (r=0,548)и на третьи сутки (r=0,548) раннего посттравматического периода.
Такжеувеличение концентрации креатинина достоверно положительно коррелировало сразвитием СЖЭ (r=0,448), однако референсный интервал превышен не был.При этом не было обнаружено статистически значимых ассоциаций частотыразвития СЖЭ с такими параметрами, как СОЭ и наличие алкоголя в крови.110Таблица 5.1 - Результаты анализа взаимосвязей характеристик пациентов стяжелой травмой нижних конечностей и вероятностью развития СЖЭПоказательПолВозрастПричина травмыСроки доставки пациента встационарВид переломаМножественные переломынижних конечностейПереломы бедренной костиТравматический шокКоличество сегментовпораженияАДср при поступлении, мм рт.ст.ЧСССопутствующая патологияНаличие алкоголя в кровиИнфузия спиртаЭритроцитыГемоглобинСОЭЖировая глобулемияАЛТАСТКреатининS100B 1 суткиS100B 2 суткиS100B 3 суткиSP-D 1 суткиSP-D 2 суткиSP-D 3 суткиIL-6 1 суткиIL-6 2 суткиIL-6 3 суткиКоэффициенткорреляцииСпирмена ®0,184-0,0480,323*0,2030,0730,486**0,3710,391*0,525*-0,2560,284*0,136-0,0870,019-0,252*-0,267*0,0350,322*0,226*0,239*0,448*0,524*0,548*0,548*0,573*0,573*0,573*0,525*0,530*0,491*Примечание: * - статистически значимые коэффициенты корреляции(p<0,05)1115.1.2 Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчетаотношения шансовДальнейший углубленный поиск факторов прогноза диагностическихкритериев и маркеров прогноза развития СЖЭ при тяжелой травме был проведенс помощью многофакторного регрессионного анализа и результаты расчетаотношения шансов, результаты которого приведены в таблице 5.2.
Установлено,что к значимым факторам такого прогноза могут быть отнесены в первую очередьхарактеристики травмы: множественные переломы нижних конечностей упострадавших (ОШ=2,15; ДИ 1,21 –5,43), причина травмы- ДТП или кататравма(ОШ=3,49; ДИ 1,48–5,24).Такие характеристики пациентов как мужской пол (ОШ=0,99; ДИ 0,47–2,01), наличие переломов бедренной кости (ОШ=0,27; ДИ 0,13–0,55), закрытыйхарактер переломов (ОШ=0,48; ДИ 0,19–1,19), возраст пациентов старше 60 лет(ОШ=1,26; ДИ 0,58–2,74),а также алкогольное опьянение при поступлении(ОШ=0,81; ДИ 0,23–2,80) не являются достоверными в развитии СЖЭ.Повышает вероятность развития СЖЭ наличие сопутствующей патологии упациентов с тяжелой травмой нижних конечностей (ОШ=2,33; ДИ 1,14–4,76).Результаты исследования свидетельствуют, что в аспекте прогнозированияразвития СЖЭ у пострадавших с тяжелой травмой нижних конечностей следуетучитывать и такие признаки, как частота сердечных сокращений свыше 110уд/мин (ОШ=3,42; ДИ 1,52 – 5,12) и снижение среднего артериального давленияниже 65 мм.
рт. ст. (ОШ=2,90; ДИ 1,39 –4,96) в раннем посттравматическомпериоде.Между тем, повышение креатинина выше референсного интервала(ОШ=3,92; ДИ 1,71–5,02) в раннем посттравматическом периоде, снижениеколичества эритроцитов (ОШ=1,50; ДИ 0,63–3,56), снижение гемоглобина(ОШ=2,00; ДИ 0,84–4,74) не является достоверным в отношении вероятностиразвития СЖЭ.112Таблица 5.2 - Результаты многомерного регрессионного анализа ирезультаты расчета отношения шансов (факторы риска развития синдромажировой эмболии у пострадавших с тяжелой травмой нижних конечностей)ФакторПереломы бедренной костиМножественные переломы н/кПрименение скелетного вытяженияЗакрытый характер переломовПолДТП или кататравмаВозраст старше 60 летНаличие сопутствующейпатологииПовышение креатининаАлкогольное опьянениеСнижение эритроцитовСнижение гемоглобинаЧСС свыше 110 уд/минАДср ниже 65 мм.
рт. ст.ОШ; 95% ДИ; pОШ=0,27; ДИ 0,13–0,55; p<0,05ОШ=2,15; ДИ 1,21 –5,43; p<0,05ОШ=0,32; ДИ 0,15–0,67; p=0,02ОШ=0,48; ДИ 0,19–1,19; p=105ОШ=0,99; ДИ 0,47–2,01; p=0,974ОШ=3,49; ДИ 1,48–5,24; p=0,03ОШ=1,26; ДИ 0,58–2,74; p=0,566ОШ=2,33; ДИ 1,14–4,76; p=0,017ОШ=3,92; ДИ 1,71–5,02; p=0,061ОШ=0,81; ДИ 0,23–2,80; p= 0,737ОШ=1,50; ДИ 0,63–3,56; p= 0,361ОШ=2,00; ДИ 0,84–4,74; p= 0,110ОШ=3,42; ДИ 1,52 – 5,12; p<0,05ОШ=2,90; ДИ 1,39 –4,96; p=0,01Примечание: ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал5.2 Результаты поиска факторов прогноза неблагоприятного исхода упострадавших с развившимся синдромом жировой эмболии5.2.1 Результаты корреляционного анализаРезультаты поиска взаимосвязей летального исхода травмы с различнымиклиническими, анамнестическими и лабораторными показателями у пациентов сразвившимся СЖЭ представлены в таблице 5.3.Как видно, вероятность летального исхода у пострадавших с тяжелойтравмой и СЖЭ прямо коррелирует с возрастом пациентов (r=-0,515),количествомсегментовповреждения(r=0,348),атакжестакими113характеристиками травмы, как наличие множественных повреждений нижнихконечностей (r=0,314).
Переломы бедренной кости (r=0,215) а также нарушениесознания (r=0,268) имели слабую связь с летальным исходом у пациентов с СЖЭ.Такие признаки как вид перелома (r=-0,071), причины травмы (r=0,055), наличиеалкогольного опьянения (r=0,039), сопутствующая патология (r=0,170), а такжежировая глобулемия (r=0,126) не влияли на вероятность развития летальногоисхода у пациентов с СЖЭ.В то же время обнаружены статистически значимые прямые корреляцииумереннойсилывероятностинеблагоприятногоисходастакимихарактеристиками, как уровень ЧСС при поступлении свыше 110уд./мин(r=0,543), и травматического шока (r=0,479), развития ОРДС (r=0,371).Частота летального исхода была достоверно отрицательно связана суровнями среднего артериального давления при поступлении (r=-0,392).
Такжерезультаты корреляционного анализа показали наличие значимых взаимосвязейумеренной силы вероятности неблагоприятного исхода с такими признаками, какколичество креатинина в раннем посттравматическом периоде (r=0,608), а такжеуровнями SP-D на 2 (r=0,360)-3-е (r=0,375) сутки , нейроглиального белка S100Bна 1 сутки (r=0,480) , на 2 сутки (r=0,498) и на 3 (r=0,388) суткипосттравматического периода.В то же время не было выявлено значимых корреляций для такихлабораторных характеристик, как скорость оседания эритроцитов (r=0,169),гемоглобина (r=-0,146) и число эритроцитов (r=-0,152) при поступлении, а такжеактивности АЛТ (r=0,203) и АСТ (r=0,083) в раннем посттравматическом периодеу пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей.Концентрация интерлейкина-6 в 1 сутки (r=0,293*), 2 сутки (r=0,273) и на 3(r=0,218) сутки посттравматического периода имели слабую положительную связьс летальным исходом у пациентов с СЖЭ.114Таблица5.3-Результатыанализавзаимосвязейхарактеристикпострадавших с развившимся СЖЭ и вероятностью летального исходаПоказательПолВозрастПричина травмыВид переломаМножественные переломынижних конечностейПереломы бедренной костиТравматический шокКоличество сегментовпораженияАДср при поступлении, ммрт.
ст.ЧСС более 110 уд/минНарушение сознанияРазвитие ОРДССопутствующая патологияНаличие алкоголя в кровиЭритроцитыГемоглобинСОЭЖировая глобулемияАЛТАСТПовышение креатининаS100B 1 суткиS100B 2 суткиS100B 3 суткиSP-D 1 суткиSP-D 2 суткиSP-D 3 суткиIL-6 1 суткиIL-6 2 суткиIL-6 3 суткиКоэффициенткорреляцииСпирмена ®-0,070,515*0,055-0,0710,314*0,2150,479*0,348*-0,392*0,543*0,268*0,371*0,1700,039-0,152*-0,146*0,1690,126-0,203-0,0830,608*0,480*0,398*0,388*0,270*0,360*0,375*0,293*0,2730,218Примечание: * - статистически значимые коэффициенты корреляции(p<0,05)1155.2.2 Результаты многофакторного регрессионного анализа и расчетаотношения шансовВ таблице 5.4 представлены результаты многомерного регрессионногоанализа и расчета отношения шансов, целью которого был углубленный поискфакторов прогноза диагностических критериев и маркеров летального исхода упациентов с тяжелой травмой и развившимся СЖЭ.
Полученные данные взначительной степени подтвердили результаты корреляционного анализа исвидетельствуют, что к такого рода факторам могут быть отнесены: возрастпациентов старше 60 лет (ОШ=3,29; ДИ 1,07 –5,41), наличие множественныхпереломов нижних конечностей (ОШ=1,24; ДИ 0,53–2,90).Таблица 5.4 - Результаты многомерного регрессионного анализа ирезультаты расчета отношения шансов (факторы риска летального исхода упострадавших с развившимся СЖЭ)ФакторВозраст старше 60 летПричина травмыМножественные переломы нижнихконечностейПереломы бедренной костиАДср ниже 65 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
