Диссертация (1174328), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Применялисьаппараты внешней фиксации как в спицевой и спице-стержневой модификации,так и «упрощенной системы компоновки». В последующем применялиостеосинтез костей голени накостными пластинами или интрамедуллярнымиштифтами после стабилизации состояния.Погружной остеосинтез с использованием специальных пластин с угловойстабильностьювинтоввыполнялсявположениилежанаспинена ортопедическом операционном столе.
После предварительной закрытойрепозиции на операционном столе осуществлялся хирургический доступ путемразреза по передневнутренней или передненаружной поверхности голени всоответствиисанатомическимиособенностямиперелома,послечеговыполнялась окончательная открытая репозиция костных отломков, и привнутрисуставныхпереломахс восстановлениемконгруэнтностисуставныхповерхностей коленного и голеностопного суставов. Аналогично методикепогружного остеосинтеза бедренной кости при операции на костях голениотмоделированнаяпластинаустанавливаласьнанаружнуюповерхностьповрежденной кости, после чего проводилось рассверливание кости и фиксацияпластины винтами.
После выполнения окончательной фиксации в операционную72рану устанавливалась дренажная трубка, и рана ушивалась послойно. Благодарявысокой стабильности, достигаемой при использовании данной методикефиксации,применениедополнительнойиммобилизацииконечностейне требовалось, что обеспечивало возможность раннего начала активныхдвижений в суставах нижней конечности.Выполнение остеосинтеза большеберцовой кости интрамедуллярнымиштифтамисосуществлялиблокированиемвыполнялосьчерезвдольразрезследующимсобственнойобразом:связкидоступнадколенника.Производилась непрямая или прямая репозиция отломков, восстанавливая длинуи ротацию конечности.
С помощью шилавскрывался костномозговой каналбольшеберцовой кости. Затем, введя проводник до суставной площадкидистальной части большеберцовой кости, измеряется необходимую длинуштифта. Выполнялось риммирование костномозгового канала. При этомканюлированный штифт вводился после рассверливания канала развёрткой попроводнику. После плотной посадки штифта выполняли дистальное блокированиевинтами с помощью системы наведения или методом свободной руки, затемпроизводили проксимальное блокирование с помощью системы наведения.Операцию заканчивали установкой заглушки.
Раны голени ушивали послойно.Учитывая стабильность остеосинтеза гипсовые повязки в послеоперационномпериоде не применялись.На рисунках 2.8-2.9-2.10 представлено этапное лечение пациента спереломом костей голени полученной в результате ДТП: при поступлении встационарпострадавшемуаппаратомвнешнейвыполненфиксацииостеосинтез«упрощеннойбольшеберцовойсистемыкостикомпоновки»впротивошоковой операционной. После стабилизации состояния пациенту на 5-есутки посттравматического периода выполнен интрамедуллярный остеосинтезштифтом с блокированием.73Рисунок 2.8 - Рентгенограмма пациента с переломом обеих костей голенипри поступлении в противошоковую операционнуюРисунок 2.9 – Фото пострадавшего с переломом большеберцовой костипосле выполнения остеосинтеза большеберцовой кости аппаратом внешнейфиксации74Рисунок 2.10 - Послеоперационная рентгенограмма пациента с переломомбольшеберцовой кости после выполнения остеосинтеза большеберцовой костиинтрамедуллярным штифтом с блокированием2.5 Статистическая обработка полученных данныхСтатистическаяобработкаполученныхданныхпроводиласьс использованием пакета программного обеспечения «IBM SPSS Statisticsv20.0.0».Дляпредставлениянепрерывныхколичественныхпоказателей(например, возраст, лабораторные параметры и др.) были рассчитаны средниезначения и стандартная ошибка среднего (M±m).
Качественные показатели(например, пол и возрастная группа, частота сопутствующей патологии,обстоятельства и особенности травмы, частота проявления различных симптомов,наступления летального исхода и др.) были представлены в виде частотывстречаемости в процентах от общей численности больных с группе и/или вобщей выборке.75Сучетом большихи значительнойразницыразличийвеличинв численностидисперсиисравниваемыхмежгрупповыегруппсравненияпо количественным показателям проводились с использованием ранговогонепараметрического критерия Манна-Уитни для несвязанных переменных.Для анализа динамики количественных показателей применялся ранговыйнепараметрическийМежгрупповыекритерийразличияВилкоксонаподлячастотнымсвязанныхпеременных.параметрамоценивалисьс использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера (в случае,если ожидаемые частоты в ячейках таблиц 2х2 не превышали 10).
Для оценкипрогностическойточностиизучаемыхпараметровбылипостроеныхарактеристические кривые (ROC-кривые).Исследование взаимосвязей между частотой наступления исходов –развитие СЖЭ и наступление летального исхода – и их возможными факторамириска проводилось в два этапа. На первом этапе проводился корреляционныйанализ с определением ранговых непараметрических коэффициентов корреляцииСпирмена, далее выполнялся углубленный анализ предикторов развития СЖЭ инаступления летального исхода у пациентов с травмой нижних конечностей путемпроведения однофакторного и многофакторного регрессионного анализа срасчетом величин отношения шансов (ОШ) наступления исходов.Одно- и многофакторный анализ факторов, являющихся прогностическимимаркерами развития СЖЭ и исхода травмы, проводили методом логистическойрегрессии с бинарной зависимой переменной.
Логистический регрессионныйанализ осуществляли путем пошагового отбора в модель статистически значимыхфакторов с заданным порогом значимости.Для всех методов анализа межгрупповых различий, корреляционногоанализаирегрессионногоанализазначимости был принят равным 0,05.критическийуровеньстатистической76ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМАЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ3.1 Характеристика клинических проявлений синдрома жировойэмболииИз 329 пациентов, включенных в исследование, синдром жировой эмболииразвился у 35 пациентов (10,6%). Диагноз синдрома жировой эмболииустанавливался согласно критериям Гурда.Убольшинства пострадавшихвремядопроявленияклиническихпризнаков СЖЭ составило от 24 до 48 ч (48,6%), у 10 (28,6%) пациентов с 48 до72 часов (таблица 3.1)Таблица 3.1 - Время до установления клинического диагноза СЖЭВремя доустановления СЖЭдо 12 часовс 12 до 24 чс 24 до 48 чс 48 до 72 чболее 72 чАбс. (%)1 (2,9%)5 (14,3%)17 (48,6%)10 (28,6%)2 (5,7%)Особенности проявлений СЖЭ у пациентов, включенных в исследование,представлены в таблице 3.2.
Как видно из данных таблицы, у абсолютногобольшинства пациентов наблюдались нарушения функций центральной нервнойсистемы - у 26 из 35 больных (74,3%). Данные нарушения проявлялись развитиемобщемозговойсимптоматики,возбуждения,беспокойства,двигательныминарушениями, изменением сознания вплоть до глубокой комы, у части пациентоввыявлена очаговая мозговая симптоматика в виде гемипарезов, нарушения речи.Эти патологические изменения носили обратимый характер.77УровеньЧСС свыше 110 уд/мин был отмечен в 29 случаях (82,9%),гипертермия выше 38,5°С - у 26 из 35 пациентов (74,3%).Острый респираторный дистресс-синдром развился у 21 (60,0%) пациента.Диагноз ОРДС устанавливался врачами анестезиологами-реаниматологами.Травматический шок имел место в 34 случаях из 35 (97,1%).У всех 35 пациентов (100%) были выявлены жировые глобулы крови,петехии наблюдались только у 8 (22,9%) пострадавших.
Уровень СОЭ более 20мм/ч был отмечен менее чем у половины пациентов - в 17 случаях (48,6%).Таблица 3.2 - Проявления СЖЭ у пострадавших с тяжелой травмой (n=35)КоличествоАбс.%Признаки СЖЭПетехииОРДСТравматический шокНарушения в ЦНСЧСС более 110 уд/минЛихорадка выше 38,5 °СЖировые глобулы кровиСОЭ более 20 мм/ч82134262926351722,960,097,174,382,974,310048,63.2 Анализ особенностей развития синдрома жировой эмболии взависимости от характеристик пациентов и особенностей травмыНаданномэтапеанализировалиособенностиразвитияСЖЭупострадавших в зависимости от пола, этиологии, локализации повреждения,наличия травматического шока, степени жировой глобулемии ивыявленияалкоголя в крови обследуемых пациентов.При оценке фактора пола пострадавших статистически значимых различийвыявлено не было (p=0,977): у мужчин СЖЭ имел место в 23 (10,6%) случаях78пациентов, у женщин – у 12 (10,7%) пациентов из 112.
В таблице 3.3представлены данные развития СЖЭ в зависимости от пола пострадавших.Таблица 3.3 - Частота развития СЖЭ в зависимости от пола пострадавших(n=35)Причина травмыМужчины (n=217)Женщины (n=112)КоличествоАбс.%231210,610,7p0,977При анализе развития синдрома жировой эмболии (таблица 3.4) вразличных возрастных группах выявлено большая частота в группе пациентовстарше 71 лет и от 21 до 30 лет (22,9%), в остальных возрастных группах СЖЭразвивался со сходной частотой в сравнении с пациентами без СЖЭ.Таблица 3.4 - Частота развития СЖЭ в возрастных группахНаличие СЖЭ Абс. (%)нетда16-20 лет15(5,1%)2(5,7%)21-30 лет69(23,5%)8(22,9%)31-40 лет45(15,3%)5(14,3%)41-50 лет36(12,2%)5(14,3%)51-60 лет58(19,7%)5(14,3%)61-70 лет31(10,5%)2(5,7%)старше 71 лет 40(13,6%)8(22,9%)ВозрастИтогоЧастота294(100%)развития35(100%)СЖЭвзависимостиотобстоятельствтравмыпредставлена на рисунке 3.1.
У пострадавших в ДТП, а также при кататравме этотсиндром развивался со сходной частотой, соответственно в 20 из 133 случаев(15,0%) и у 8 из 52 пострадавших (15,4%). В то же время при бытовой травмечастота развития СЖЭ составила 3,8 % (у 5 из 130 пациентов), значение этого79показателя было статистически значимо ниже, чем при ДТП (p=0,005) и в группепострадавших с кататравмой (p=0,013).Причина травмы18161515,41412108Причина травмы63,8420ДТП (n=133)Кататравма (n=130)Бытовой травматизм(n=52)Рисунок 3.1 - Частота развития СЖЭ в зависимости от вида травмыПри этом социальная характеристика пациентов в группе развития СЖЭ и вгруппе пациентов без СЖЭ не имела существенных различий (таблица 3.5). Приэтом, в обоих группах пациентов наибольшее число составляло работающиепациенты.Таблица 3.5 - Социальный статус пациентовМесто работыработающийинвалидбезработныйпенсионерстудентпенсионер с инвалидностьюИтогоНаличие СЖЭ Абс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
