Диссертация (1174328), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В то же время некоторые авторы считают,что выявление жировых включений в более чем 30 % альвеолярных макрофагов,может свидетельствовать о наличии субклинической формы синдрома жировойэмболии [155].29При этом электрокардиограмма при СЖЭ показывает признаки перегрузкиправых отделов сердца, диффузные и очаговые изменения миокарда, однако всеэтим изменения неспецифичны и весьма изменчивы [54, 216].МРТ головного мозга является одним из наиболее достоверных методоввизуализации жировой эмболии сосудов головного мозга [54, 56, 78, 157].Результатылабораторныхисследованийприналичииклиническойсимптоматике синдрома жировой эмболии, представленные в различныхпубликациях, неоднозначны. При этом не определены отдельные тестовыепоказатели или их набор, использование которых могло бы достоверноподтвердить наличие синдрома ЖЭ на лабораторном уровне [216].Оценка свертывающей системы крови у больных и пострадавших, какправило, показывает уменьшение времени свертывания крови, повышение уровняпротромбина,увеличение тромбопластинового времени, сокращение временирекальцификации плазмы, увеличение концентрации фибриногена, повышениеуровня продуктов деградации фибрина [128].
Как было показано выше,характерными для СЖЭ считаются снижение содержания тромбоцитов, снижениегематокрита и гемоглобина, лейкоцитоз и повышение уровня СОЭ [171].Отмечают также снижение концентрации альбуминов, увеличение уровней β- и γглобулинов, повышение уровня нейтральных жиров, снижение концентрацийхолестерина, липопротеидов высокой плотности, увеличение липопротеидовнизкой плотности, повышение активности сывороточной липазы [114; 173].Изучение иммунного статуса пациентов, как правило, позволяет выявитьвыраженный Т-иммунодефицит с нарушением соотношения хелперы/супрессоры,увеличением количества В-лимфоцитов со снижением их функциональнойактивности, снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классовМ, G, А наряду с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов,высокий уровень аутоантител, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов[117].Из специфических лабораторных исследований, позволяющих установитьдиагноз синдром жировой эмболии с указанием его степени тяжести, в настоящее30время признан всего один.
Это показатель количественного содержания жировыхглобул в крови при исследовании окрашенных мазков крови микроскопом подувеличением, предложенный Bschoop и Haach (1963), в настоящее времяиспользуется в модификации Н.В. Корнилова и др. (2000).При СЖЭ чаще всего имеют место разнообразные малоспецифичныесимптомы, обусловленные нарушенным кровообращением в различных органах.Поэтому исследователи считают, что труднообъяснимые симптомы полиорганнойдисфункции поражения должны настораживать специалиста в отношениижировой эмболии. Диагноз СЖЭ обычно ставят при наличии не менее одного«большого» критерия и четырёх «малых» [103].Большимикритериямисчитаютналичиеаксиллярныхилисубконъюнктивальных петехий, резкое ухудшение состояния в течение 4–6 чпосле травмы, гипоксемию (PaO2 < 60 мм рт.
ст.), а также церебральнуюсимптоматику, которая не может быть объяснена имеющейся гипоксемией илёгочными нарушениями [87].Кмалымкритериям относяттахикардию>110удароввминуту,гипертермию > 38,5°С, эмболы в сосудах глазного дна, капли жира в моче,необъяснимую тромбоцитопению, снижение гематокрита, увеличение СОЭ,наличие жировых глобул в мокроте. Дополнительными критериями являютсяразвитие клинической симптоматики в течение 72 ч после скелетной травмы,одышка, изменённый психический статус и недержание мочи [103, 145].Большое разнообразие и неспецифичность клинических проявлений илабораторных показателей жировой эмболии определило внедрение в практикубольшого числа различных критериев для диагностики этого синдрома.
Так, вклинической практике применяются критерии постановки диагноза СЖЭ по G.Schonfeld et al. (1983) [238] (таблица 1.1). Основанием для постановки диагнозаСЖЭ является сумма, равная 5 и более баллов.31Таблица 1.1 Критерии постановки диагноза синдрома жировой эмболииПризнакиПетехиальная сыпьБаллы5Диффузная инфильтрация легких прирентгенологическом исследовании4ГипоксемияЛихорадкаТахикардияТахипноэНарушения сознания31111Также разработанабальная шкала для диагностики СЖЭ по Е.К.Гуманенко, М.Б. Борисову (2001) [6] (таблица 1.2).Таблица 1.2 Шкала для диагностики синдрома жировой эмболииПризнакиПетехииРаО2 / FiО2 менее 140Жировые глобулы в плазме крови размером более 7 мкмили более 5 глобул в поле зренияСостояние сознания по шкале ком Глазго менее 5 балловНарушения психикиВеличина альвеолярного мёртвого пространства более 18%Внезапное снижение гематокрита менее 0,28 г/лСнижение тромбоцитов менее 160*109/лПовышение температуры тела более 38,5°СБаллы964227562При значении индекса 20 баллов и более СЖЭ диагностируется с точностью89,3%Вышеприведенные схемы, достаточно удобные с практической точкизрения, основанные на постоянстве сочетания определенных клиническихсимптомов и лабораторных показателей, наличие которых с большой степенью32вероятности позволяют установить диагноз синдрома жировой эмболии [110,129].Определение жира в моче клинической значимости не имеет, так как егоналичие характерно для многих заболеваний.
Исследование ликвора приспинальной пункции на содержание жира положительно в 48,8 % случаев иможет использоваться в качестве вспомогательного диагностического критерия[121].Необходимо отметить, что не существует прямой зависимости междустепенью тяжести жировой глобулемии и развитием клинических форм жировойэмболии. Выявление жировых глобул в крови не подтверждает диагноз синдромажировой эмболии, а лишь должно настораживать врача в отношении высокойвероятности развития СЖЭ.1.4 Перспективы изучения иммунопатогенеза для поиска новыхмаркеров синдрома жировой эмболииДля исследований СЖЭ, выполняемых в последние годы, характернымиявляютсяпопытки углубленного изучения иммунологических механизмов ивыявления специфических маркеров развития рассматриваемой патологии, приэтом все большее внимание авторов привлекают особенности продукции рядабиологических отдельных веществ, в частности цитокинов, среди которыхвыделяют интерлейкин-6 (ИЛ-6).
В ряде исследований показано, что в легкихповышаются уровни медиаторов воспаления при развитии жировой эмболии [117,198], в том числе концентрация ИЛ-6, экспрессия CD-11b, уровни эластазы и Eселектина [225]. Отмечено и повышение концентраций ИЛ-6 и ФНО-α в случаемножественных переломов [198]. Установлено значительное увеличение этихмедиаторов при жировой эмболии в жидкости бронхоальвеолярного лаважаэкспериментальных животных [217].В настоящее время считается, что уровень ИЛ-6 является чувствительнымпоказателем повреждения тканей [80, 83].
ИЛ-6 является воспалительным33маркером,продукциявоспалительногоответа,которогоповышаетсячто,мнениюповрядараннейфазеисследователей,острогоможетспособствовать раннему выявлению и лечению жировой эмболии [91, 137, 168,225]. Рецепторы для ИЛ-6 имеются на мембранах Т-лимфоцитов, активированныхВ-лимфоцитов, клетках миелоидного ряда [225].S. Syrbu et al.
(1996) в ходе проведения исследований изучали действиеолеиновой кислоты (ОА) в качестве модели повреждения легких крысы, что всвою очередь было изначально предложено для создания модели СЖЭ. Быловыявлено, что единоразовое внутривенное введение дозы ОА приводит к остромудиффузному повреждению легких, которое на начальном этапе клинически игистологически схоже с проявлениями ОРДС у человека. В легких животных приэтом наблюдалось повышение уровня молекулы клеточной адгезии ICAM-1 напротяжении 30-60 мин. В ходе проведения исследования было выявлено, чточеловеческиеэндотелиальныеклеткипупочнойвены(HUVEC)могутприменяться в экспериментах для поиска молекул адгезии, которые активируютклетки бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) грызунов после введения им OA.Авторами исследования было выявлено, что лаважная жидкость стимулируеткультуры макрофагов из БАЛ нормальных легких животного за счет воздействияФНО-α, обеспечивающий после введения ОА 50-75 % уровня активности ICAM-1и экспрессия молекулы адгезии лейкоцитов эндотелиальных клеток.
При этом 2550% молекул адгезии остаются неидентифицированными. Авторы отмечаютнеобходимость дальнейшего исследования факторов, которые определяютповышение активности жидкости БАЛ. За счет их инъекции ОА обеспечиваетусиление продукции цитокинов.H. Inoue et al. (2012) исследовали особенности поражения легких при СЖЭ входе проведения эксперимента. Крысам линии Вистар производили внутривенноевведение олеиновой кислоты или соевого масла. Оценивалась экспрессия мРНК,которая обеспечивает выработку медиаторов воспаления, а также фактора некрозаопухоли альфа (ФНО-α), которые связаны непосредственно с развитием острогореспираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Помимо этого, производилась оценка34уровня белка теплового шока 70 (Hsp70) в легких спустя 1 час после того, какбыла произведена инъекция.Было выявлено, что уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGFA),который трансформирует фактор роста бета-1 и Hsp70 были существенноувеличены при тепловом воздействии. При этом концентрация ИЛ-1β, ИЛ-6,ФНОα, макрофагального воспалительного белка 2 (Mip2) и гранулоцитарногомакрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) значительноувеличивалась после введения олеиновой кислоты.
Помимо этого, экспрессиявоспалительных цитокинов и хемокинов в легких осуществлялась параллельно сростом экспрессии мРНК.S.Prakash (2013) продемонстрировал в экспериментах, что уровеньинтерлейкина-6 может служить ранним маркером синдрома жировой эмболии.Однако, ученые отмечают, что исследований по экстраполяции этих данных начеловека не проводилось. В своей работе авторы оценивали уровни ИЛ-6 через 6,12 и 24 ч у пациентов при травме с развитием синдрома жировой эмболии.
Висследование были включены пациенты в возрасте от 16 до 40 лет с переломамидлинных трубчатых и/или тазовых костей.Было выявлено, что повышениеуровня ИЛ-6 через 12 ч после травмы коррелирует с увеличением вероятностиразвития синдрома ЖЭ, в то время как значимых связей на сроках 6 и 24 ч послетравмы выявлено не было. Пациенты с развившимся синдромом ЖЭ имелисредний уровень ИЛ-6 131 пг/мл, в то время как при отсутствии признаковсиндрома значение этого показателя было на уровне 72 пг/мл. Уровеньконцентраций интерлейкина достигал максимума спустя 12 ч после травмы.Исследователи считают целесообразным определение уровня ИЛ-6 как раннегомаркера СЖЭ у больных с травмами скелета.R.Yoga et al. (2009) изучали сывороточный интерлейкин-6 в качествепотенциального раннего маркера для жировой эмболии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
