Диссертация (1174326), страница 17
Текст из файла (страница 17)
об. х 10;Б – высокая удельная площадь терминальных ворсин с полнокровнымисосудами, синцитиальными почками, ув. об. х 10;В - терминальные ворсины с плотной стромой, мелкими сосудами,отсутствием синцитиокапиллярных мембран, ув. об. х 40;Г – концевые ворсины с большим количеством сосудов, синцитиальнымипочками, протяженными синцитиокапиллярными мембранами, ув. об. х 40.Патологические изменения плацентарной ткани были представленысклерозом ворсин, отложением внутриворсинчатого фибриноида, истиннымиинфарктами (рис. 19), массивными отложениями фибриноида в межворсинчатомпространстве со «склеиванием» ворсин между собой (рис. 20).
По результатамполуколичественного анализа доля патологических изменений в плацентарнойткани достоверно различалась между всеми тремя группами (критерий МаннаУитни), и была наибольшей в группе 3 (НМГ со II или III триместра, 1,63±0,04) инаименьшей в группе 1 (прегравидарная подготовка НМГ, 0,78±0,18).101Рис. 19. Участок истинного инфаркта плацентарной ткани. Плацентапациентки из группы 3 (НМГ с 28 недель), беременность которойосложнилась преэклампсией, ЗРП, острой гипоксией плода в 33-34 недели.Окраска гематоксилином и эозином, ув. об.
х 40.102Рис. 20. Массивные отложения фибриноида, дистрофически измененныеворсины. Плацента пациентки из группы 2 (НМГ с 10 недель), беременностькоторой осложнилась ЗРП. Окраска гематоксилином и эозином, ув. об. х 10.Важно отметить, что в плацентах группы 3 (НМГ со II или III триместра)наряду с высокой долей патологических участков плацентарной ткани отмечалосьзначительное истощение компенсаторных процессов, в частности ангиоматозаворсин.Дляплацентданнойгруппыбылохарактернопреобладаниедистрофических процессов, что соответствует диагнозу хронической плацентарнойнедостаточности.Говоря о влиянии НМГ на строение плацентарной ткани невозможно неостановитьсяначастотевстречаемостигистологическихмаркеровгемодинамических нарушений в плаценте, так как основной точкой приложенияданных препаратов является именно система гемостаза.
Гемодинамическиенарушениявплацентарнойтканибылипредставленытромбозамив103межворсинчатом пространстве, инфарктами плаценты, тромбозами и стазами всосудах ворсин. Все данные маркеры преимущественно отмечались в плацентахгруппы 3 (НМГ со II или III триместра). Так агрегация эритроцитов вмежворсинчатом пространстве (рис. 21) встречались в плацентах группы 3 вбольшинстве (76,5%) наблюдений и сочетались с выраженными нарушениямигемодинамики в маточных артериях по данным допплерометрии кровотока.Рис. 21. Агрегация эритроцитов в межворсинчатом пространстве.
Плацентапациентки из группы 3 (НМГ с 24 недель), беременность которойосложнилась тяжелой преэклампсией, ЗРП, острой гипоксией плода. Окраскагематоксилином и эозином, ув. об. х 20.Тромбозы и стазы сосудов ворсин (рис. 22) достоверно чаще наблюдались вгруппе 3 в сравнении с группами 1 и 2 (70,6% против 16,7% и 28,6%соответственно, р=0,001 и р=0,01). Важно отметить, что так как НМГ не проникают104через плацентарный барьер, снижение частоты развития тромбозов сосудов ворсинотражает влияние терапии НМГ с прегравидарного этапа или ранних сроковгестации на развитие ворсинчатого древа плаценты в целом и снижении частотыциркуляторных расстройств в системе «мать-плацента-плод».Рис. 22. Стаз и тромбоз в сосудах ворсин.
Плацента пациентки из группы 2(НМГ с 12 недель), беременность которой осложнилась умереннойпреэклампсией, ЗРП. Окраска гематоксилином и эозином, ув. об. х 10.Результаты морфометрии плацентарной тканиПри морфометрической оценке удельной площади ворсин, межворсинчатогопространства, сосудов, а также патологических участков плацентарной ткани быливыявлены достоверные различия между исследуемыми группами в зависимости от105срока начала антикоагулянтной терапии. Результаты морфометрии представлены втабл. 7.Таблица 7. Структурные особенности плацентарной ткани в зависимости отсроков начала терапии НМГМорфологическийГруппа 1Группа 2 Группа 3 р1р2р3признакУдельнаяплощадь 0,69±0,070,63±0,080,53±0,10,019 0,0001 0,004площадь 0,28±0,070,34±0,070,43±0,09 0,020,0002 0,0020,03±0,010,04±0,02 0,850,290,220,11±0,040,09±0,03 0,200,0080,110,48±0,110,33±0,17 0,980,0030,0031,0±0,31,63±0,40,018 0,0001 0,00128,6%70,1%0,03ворсин, доляУдельнаямежворсинчатогопространства, доляУдельнаяплощадь 0,04±0,03фибриноида, доляУдельнаяплощадь 0,13±0,04сосудов, доляСосудисто-0,5±0,17стромальныйкоэффициентДоляпатологических 0,78±0,18участковПреобладание6%неразветвляющегоангиогенеза, частота %Примечание: р1 – сравнение группы 1 с группой 2р2 – сравнение группы 1 с группой 3р3 – сравнение группы 2 с группой 30,0001 0,01106Как было сказано выше, при нарушении формирования ворсинчатого древаплаценты по типу преобладания неразветвляющего ангиогенеза значимо снижаетсяколичество и удельная площадь ворсин в плацентарной ткани, а долямежворсинчатого пространства, напротив, увеличивается.
В нашем исследованиипри сравнительной компьютерной морфометрии в подтверждение описаннымвыше особенностям гистологического строения, были выявлены достоверныеотличиямеждугруппамипозначениюудельнойплощадиворсинимежворсинчатого пространства.Удельная площадь ворсин достоверно различалась между всеми тремягруппами при попарном сравнении и составила в группе 1 – 0,69 ± 0,07, в группе 2– 0,63 ± 0,08, в группе 3 – 0,53±0,09. Важно отметить, что наибольшей она была вгруппе 1 (НМГ на прегравидарном этапе), что говорит о наиболее разветвленномворсинчатом древе в данной группе пациенток (рис. 23).0,800,750,700,650,600,550,500,450,401Группа12Группа23Группа3MeanMean±SEMean±SDРис.
23. Удельная площадь ворсин в исследуемых группах.107Значения удельной площади межворсинчатого пространства подчинялисьобратной зависимости. Наибольший показатель выявлен в группе 3 (НМГ со II илиIII триместра) – 0,43 ± 0,1, наименьший в группе 1 (прегравидарная подготовка) –0,28 ± 0,07. В группе 2 (НМГ с I триместра) значение составило 0,34 ± 0,07. Припопарном сравнении между всеми тремя группами выявлены достоверныеразличия (критерий Манна-Уитни, р<0,05, рис. 24).0,550,500,450,400,350,300,250,200,151Группа12Группа23Группа3MeanMean±SEMean±SDРис. 24. Удельная площадь межворсинчатого пространства в исследуемыхгруппах.Значения удельной площади фибриноида между группами достоверно неразличались, в среднем данный показатель составил 0,04 ± 0,01.Оценка сосудистой сети плаценты путем компьютерной морфометрии науровне терминальных ворсин позволила выявить достоверные отличия между108группами.
Сосудистое русло терминальных ворсин в плацентах групп 1 и 2 былопредставлено преимущественно синусоидами, расположенными по периферии.Удельная площадь сосудистого русла терминальных ворсин была наибольшей вгруппе 1 (прегравидарная подготовка) и составила 0,09 – 0,24 среднее значение0,13±0,04, а в группе 2 (НМГ с ранних сроков гестации) данный показательварьировал 0,07 – 0,19, среднее значение - 0,11±0,04 (табл. 7).Напротив, в плацентах группы 3 (НМГ со II или III триместра) сосудистоерусловорсинбылопредставленовосновноммелкимицентральнорасположенными капиллярами, отсутствовали сформированные синусоиды.Удельная площадь сосудов терминальных ворсин была наименьшей и составила0,04 – 0,14, среднее значение 0,09±0,03. При попарном сравнении групп позначению удельной площади сосудов достоверные различия (р=0,025) выявленытолько между группой 1 (прегравидарное назначение НМГ) и группой 3 (НМГ соII или III триместра).С целью оценки соотношения стромального и сосудистого компонентов втерминальныхворсинахплацентыоценивалосьстромально-сосудистоесоотношение.
Значение данного показателя в группе 1 (прегравидарная подготовкаНМГ) составило – 0,50±0,17, в группе 2 (НМГ с I триместра) – 0,48±0,11, в группе3 (НМГ со II или III триместра) – 0,33±0,17. При попарном сравнении выявленыдостоверные различия между группами 1 и 3 (р=0,003), группами 2 и 3 (р=0,004)(рис. 25).1090,180,160,140,120,100,080,06А0,041Группа12Группа23Группа3MeanMean±SEMean±SD0,70,60,50,40,30,2Б0,11Группа12Группа23Группа3MeanMean±SEMean±SDРис. 25. Морфометрическая характеристика сосудистой сети плацент висследуемых группах:А – удельная площадь сосудов;Б – сосудисто-стромальный коэффициент.110На основании полученных данных можно сделать заключение, что приначале антикоагулянтной терапии как до беременности, так и с первого триместрагестации сосудистая сеть плаценты формируется правильно и в большинстветерминальных ворсин сосудистый компонент соответствует или преобладает надстромальным.
Однако за счет того, что ворсинчатое древо более разветвленное вслучае проведения прегравидарной подготовки, суммарная удельная площадьсосудистого русла плаценты в данной группе достоверно больше, чем при началетерапии во время беременности, что, вероятно и обусловливает болееблагоприятное течение беременности и лучшие перинатальные исходы.При сопоставлении клинических и морфологических данных выявленакорреляция между значениями удельной площади ворсин и массой плацент(коэффициенткорреляцииСпирмена0,34)имассойноворожденного(коэффициент корреляции 0,43) средней степени. Также значения стромальнососудистого коэффициента коррелировали с массой плаценты (коэффициенткорреляции 0,35) и массой новорожденного (коэффициент корреляции 0,4).Наиболее значимый коэффициент корреляции выявлен в первом и последнемслучаях, что косвенно подтверждает значимость правильного формированияворсинчатого древа и сосудистой сети плаценты для нормального развитиябеременности.
Срок начала антикоагулянтной терапии также коррелирует как созначением удельной площади ворсин (коэффициент корреляции - 0,58), так и состромально-сосудистым соотношением (коэффициент корреляции - 0,41).Впервые в результате проведенного морфологического исследования былопоказано, что профилактическое назначение НМГ с прегравидарного этапа или Iтриместра беременности приводит к нормальному формированию ворсинчатогодрева, преобладанию разветвляющего ангиогенеза, развитой сосудистой сетиплаценты, что приводит к большей диффузионной способности и массе плацентыи, как следствие – к большей массе новорожденного.1113.4 Экспрессия VEGF-A в плацентарной ткани при применении НМГПо результатам проведенного анализа уровень иммуногистохимическойэкспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста значимо различался междуисследуемыми группами в зависимости от срока назначения НМГ.При иммуногистохимическом определении VEGF-A в группах 1 (НМГ спрегравидарного этапа) и 2 (НМГ с I триместра) в плацентарной ткани вподавляющем большинстве наблюдений (89% и 90% соответственно) отмечаласьвыраженная и умеренная (преимущественно) экспрессия (рис.
26).Рис. 26 Выраженная экспрессия VEGF-A в эндотелии сосудов исинцитиотрофобласте ворсин. Плацента пациентки из группы 1 (НМГ сфертильного цикла), беременность и роды без осложнений. Ув. об. х 40.112Напротив, при начале антикоагулянтной терапии только со II или IIIтриместра гестации (группа 3) в плацентарной ткани в 76,5% отмечена слабаяэкспрессия VEGF-A (рис. 27).Рис.27.СлабаяэкспрессияVEGF-Aвэндотелиисосудовисинцитиотрофобласте ворсин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
