Диссертация (1174326), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Периферические отделы ворсинчатого древа плаценты преимущественнопредставлены специализированными терминальными ворсинами с широкимисинусоидами и протяженными синцитиокапиллярными мембранами. При анализеданныхкомпьютернойморфометриивданнойгруппебылополученомаксимальное среднее значение удельной площади ворсин и минимальное –межворсинчатогопространства,чтокосвенноговоритопреобладанииразветвляющего ангиогенеза в плацентарной ткани. Сочетание максимальнойразветвленности ворсинчатого древа с развитой сосудистой сетью обеспечиваетмаксимальную диффузионную поверхность ворсин.
Иммуногистохимически вплацентарной ткани при такой морфологической картине отмечалась умереннаяиливыраженнаяэкспрессияVEGF-Aвэндотелиисосудовворсинисинцитиотрофоласте. Клинически у данной группы пациенток отсутствовалипроявления преэклампсии, ЗРП, антенатальных нарушений гемодинамики всистеме «мать-плацента-плод». Таким образом, логично предположить, чтоантикоагулянтная терапия в фертильном цикле позволяет сформироватьоптимальнуюмикроциркуляциювэндометриииобеспечитьнаиболееблагоприятные условия еще на этапе имплантации бластоцисты и инвазии127вневорсинчатого трофобласта.
В результате чего происходит полноценнаятрансформация спиральных артерий и достаточная оксигенация маточноплацентарной площадки для формирования ворсинчатого древа плаценты.При назначении антикоагулянтной терапии с первого триместра гестациичаще отмечалась гипоплазия плаценты, ее средняя масса была достоверно ниже.При макроскопическом анализе в 2,5 раза чаще встречались инфарктыплацентарной ткани различной степени давности. Гистологически у третипациенток данной группы отмечались нарушения созревания ворсинчатого древа,картина преобладания неразветвляющего ангиогенеза, чаще, чем в первой группе,встречались истинные инфаркты, а также зоны патологического сближения ворсин.Однако, стоит отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений (16 из 21)строение ворсинчатого древа также соответствовало сроку гестации.
По даннымкомпьютерной морфометрии удельная площадь ворсин оказалась достовернониже, чем в группе пациенток, получавших НМГ с прегравидарного этапа. Приэтом удельная площадь сосудистого русла и стромально-сосудистое соотношениебыли сопоставимы с таковыми в первой группе.
Экспрессия VEGF-A вплацентарной ткани в данной группе преимущественно была умеренной. Извышесказанного можно заключить, что применение непрямых антикоагулянтов спервоготриместра гестацииу пациенток с плацента-ассоциированнымиосложнениями в анамнезе в большинстве наблюдений позволяет сформироватьсясосудистойсетиплацентысразветвленнымикапиллярами,развитымисинусоидами терминальных ворсин и протяженными синцитио-капиллярнымимембранами. В результате чего, клинически мы наблюдаем сохраннуюгемодинамику в системе «мать-плацента-плод», отсутствие тяжелых форм ЗРП ипреэклампсии. Однако, за счет сниженной разветвленности и удельной площадисамих ворсин, диффузионная поверхность плацент при применении НМГ только спервого триместра ниже по сравнению с началом терапии с фертильного цикла,что, вероятно, объясняет большую частоту развития ЗРП и преэклампсии в целом.128Подобное влияние антикоагулянтной терапии на особенности строенияплаценты описано и в других работах [22, 24, 43], хотя авторы рассматривали НМГтолько в рамках коррекции тромбофилии у беременных.При назначении антикоагулянтной терапии только со II или III триместрагестации как клинически, так и морфологически наблюдается наиболеенеблагоприятная картина.
При макроскопическом изучении последов в даннойгруппе чаще всего выявляются инфаркты плаценты, в том числе и крупные(занимающиеболее10%площадиплаценты).Гипоплазияплаценты,преимущественно выраженная (снижение массы более чем на 20% от должной)отмечена в 2/3 наблюдений. Микроскопически в подавляющем большинствеобразцов (12 из 17, 70,6%) плацентарной ткани отмечалось нарушение созреванияворсинчатого древа (по типу преобладания промежуточных дифференцированныхворсин, хаотичных склерозированных ворсин или диссоциированного созреваниякотиледонов), картина неразветвляющего ангиогенеза: преобладание длинныхневетвящихся ворсин с узкими центрально расположенными капиллярами. Такаягистологическая картина сопровождалась слабой или отрицательной экспрессиейVEGF-A в эндотелии ворсин и синцитиотрофобласте. Соответственно, приобработке данных морфометрии в данной группе отмечалась самое низкоезначениеудельнойсоотношения.Приплощадитакойворсин,структуресосудовистромально-сосудистогодиффузионнаяповерхностьворсиннаименьшая, газообмен в плацентарной ткани значительно снижается, чтоприводит к выраженной гипоксии и страданию плода.
Клинически, данныеструктурные особенности плацентарной ткани сочетаются с развитием тяжелыхплацента-ассоциированных осложнений (ранняя преэклампсия, ЗРП III степени),выраженныхнарушенийгемодинамикивсистеме«мать-плацента-плод»,приводящих в большинстве (11 из 17, 64,7%) наблюдений к преждевременныминдуцированным родам по витальным показаниям со стороны пациентки(нарастание тяжести преэклампсии, ПОНРП) и/или плода (острая гипоксия поданным КТГ, критическое состояние плода по данным допплерометрии кровотока129в артерии пуповины, «brainsparring» феномен).
В тех наблюдения, где не былоотмечено преобладания неразветвляющего ангиогенеза при гистологическомисследовании, удельная площадь сосудистого русла также была снижена, а такжеотмечались маркеры нарушения гемодинамики в плаценте (стазы и тромбозы вмежворсинчатом пространстве и сосудах ворсин, массивные отложения внутри- имежворсинчатого фибриноида). Клинически у этих пациенток отмечалось развитиепоздней преэклампсии и/или ЗРП.
Таким образом, назначение НМГ со II или IIIтриместра гестации не приводит к снижению частоты развития плацентаассоциированных осложнений, так как основной процесс инвазии трофобласта,трансформации спиральных артерий и формирования ворсинчатого древапроисходятвпервомтриместрегестации.Неполноценностьинвазиивневорсинчатого цитотрофобласта и физиологической трансформации спиральныхартерийнараннихсрокахбеременностиобусловливаютнедостаточноекровоснабжение хориона, повреждению клеток синцитиотрофобласта, что ведет кснижению экспрессии факторов роста (в частности VEGF-A); дисбалансангиогенных факторов ведет к патологии созревания ворсинчатого древа иангиогенеза.
Назначение терапии на поздних сроках гестации не может достаточноскомпенсировать нарушения ангиогенеза, так как к этому моменту основнойисточник факторов роста – синцитиотрофобласт – уже значимо поврежден.Конечно, терапия НМГ во II и III триместре гестации позволяет улучшитьмикроциркуляцию в межворсинчатом пространстве и оказывает протекторноедействие на эндотелий сосудов самой пациентки, за счет чего может бытьдостигнут некоторый положительный эффект.
Однако предотвратить развитиеплацента-ассоциированных осложнений данный вид терапии не позволит.На третьем этапе нашего исследования, с целью оценки вкладаполиморфизмов гена VEGF-A в развитие плацентарной недостаточности намибыла определена частота минорных аллелей VEGF-A: (G(-1154)A, C(-2578)А, C(936)T, G(-634)C) у пациенток с плацента-ассоциированными осложнениями ванамнезе и контрольной группы. В результате проведенной работы, было показано,130что данные полиморфизмы не ассоциированы с развитием плацентарнойнедостаточности.
Таким образом, снижение экспрессии данного фактора роста вплацентарной ткани при плацентарной недостаточности возникает вторично, необусловлено структтурной патологией данного гликопротеина, и, соответственно,может быть терапевтически скорректировано.Объединяя клинические, морфологические и генетические данные, можнопредполагать,чтоосновойплацентарнойнедостаточностииплацента-ассоциированных осложнений является вторичное снижение синтеза VEGF-Aсинцитиотрофобластом (вероятно, в результате его повреждения и замещенияфибриноидом на ранних этапах формирования хориона), приводящее к нарушениюветвления ворсинчатого древа и ангиогенеза.
Применение НМГ с прегравидарногоэтапа у пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами в анамнезе,обусловленными декомпенсированной плацентарной недостаточностью, позволяетснизить частоту развития тяжелых плацента-ассоциированных осложнений(ранняя преэклампсия, ЗРП III степени, ПОНРП) как по сравнению санамнестическими данными, так и по сравнению с началом терапии со II или IIIтриместра. Вероятно, улучшение перинатальных исходов обусловлено тем, чтоимплантация бластоцисты и инвазия трофобласта происходит в максимальноблагоприятных условиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
