Диссертация (1174326), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Результаты данных работ достаточно противоречивы. В подавляющембольшинстве исследований оценивается эффективность антикоагулянтов приназначении их с первого триместра беременности по сравнению с отсутствиемлечения. В нашей работе мы оценивали также эффективность НМГ при ихназначении с прегравидарного этапа и со II/III триметров гестации. При сравнениинаших результатов с данными других исследователей выявлены как сходства, таки различия.По результатам проведенного исследования было доказано достоверноеснижениечастотыразвитияЗРП,преждевременныхродов,ПОНРПиперинатальной смертности при применении антикоагулянтной терапии внезависимости от срока начала антикоагулянтной терапии по сравнению с121предыдущей беременностью.
Так перинатальная смертность в настоящуюбеременность снизилась до 1,6% по сравнению с анамнестическими данными(68,3%). Таким образом, показана необходимость проведения антикоагулянтнойтерапии пациенткам с плацента-ассоциированными осложнениями в анамнезе.Следует отметить, что в литературе не проводится сравнения эффективноститерапииНМГв снижениичастотыразвитияплацента-ассоциированныхосложнений в сравнении с анамнестическими данными, хотя доказано, что наличиеданных осложнений в анамнезе значимо повышает риск их повторного развития.По результатам проведенного анализа, впервые была показана значимостьсрока начала антикоагулянтной терапии.Так назначение антикоагулянтов с прегравидарного этапа по сравнению сболее поздним назначением (со II или III триместра) значимо снижает как частотупреэклампсии в целом (вне зависимости от степени тяжести и срокавозникновения), так и риск развития тяжелой и ранней (до 34 недель) ее форм.Кроме того, только в случае назначения НМГ в фертильном цикле снижаласьчастота развития преэклампсии по сравнению с предыдущей беременностью.Таким образом, назначение НМГ с фертильного цикла позволяет достоверноснизить риск развития преэклампсии в любой ее форме до минимальных значений.При этом, назначение антикоагулянтов с первого триместра гестации внашем исследовании приводит только к снижению риска развития тяжелойпреэклампсии (по классификации Минздрава РФ, вне зависимости от срокавозникновения), не снижая частоту развития преэклампсии в целом, а также еесамой опасной ранней формы, приводящей к преждевременным индуцированнымродам.Полученныенамирезультатысогласуютсясданнымидругихисследователей [97,147].ЧастотаразвитияЗРП,какосновногопроявленияплацентарнойнедостаточности, также снижается на фоне проведения антикоагулянтной сфертильного цикла по сравнению с назначением НМГ с первого триместра122гестации или с момента манифестации плацентарной недостаточности.
Такжетолько в случае прегравидарной подготовки снижается частота развития ЗРП посравнению с анамнестическими данными в 8 раз. Однако, важно отметить, что рисквозникновения ЗРП III степени, а также ЗРП, сочетающейся с нарушениемдопплерометрии кровотока в артерии пуповины, достоверно ниже по сравнению споздним назначением антикоагулянтов как при начале терапии с прегравиларногоэтапа, так и с I триместра гестации, что согласуется с данными других ученых [97,156].Вероятно, отсутствие прегравидарной подготовки в значимой степенинивелирует положительный эффект НМГ, в связи с чем многими ученымипризнается отсутствие целесообразности их применения с целью профилактикиплацента-ассоциированных осложнений [172, 180, 181].
Так, в большинствеисследований, отрицающих положительный эффект антикоагулянтной терапии,препараты применялись с первого триместра гестации. В нашей работе, назначениеантикоагулянтов с первого триместра гестации не приводило к снижению частотыразвития ЗРП, преэклампсии и ранней преэклампсии.Важную роль в нашем исследовании мы уделили оценке гемодинамики всистеме «мать-плацента-плод» как основному показателю функциональногосостояния данной системы и маркеру неблагоприятных перинатальных исходов.По результатам проведенного анализа при назначении НМГ с фертильного циклаили с первого триместра гестации достоверно снижается частота встречаемости какнарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» в целом, так и вотдельных звеньях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.Косвенно это говорит о компенсированном состоянии фетоплацентарной системыи, вероятно, правильном формировании сосудистой сети плаценты.
Наиболеетяжелые циркуляторные изменения – сочетанные изменения допплерометрии вовсех звеньях системы «мать-плацента-плод», «brain-sparring» феномен, нулевойили отрицательный кровоток в артерии пуповины в диастолу -отмечалисьпреимущественно при начале антикоагулянтной терапии со II или III триместра123гестации, с момента манифестации плацентарной недостаточности, и сочетались снеблагоприятными перинатальными исходами (тяжелая ранняя преэклампсия, ЗРПIII степени, преждевременные индуцированные роды).Какбылосказановыше,плацента-ассоциированныеосложненияобусловливают около половины преждевременных родов [1, 52, 57], что, конечно,ухудшаетперинатальныеисходы.Засчетснижениячастотыразвитияпреэклампсии и ЗРП (в том числе тяжелых форм) назначение антикоагулянтнойтерапии с фертильного цикла или I триместра гестации позволяет снизить частотуиндуцированных преждевременных родов (в том числе ранних и очень ранних) в 4раза по сравнению с пациентками, которым терапия была назначена со II или IIIтриместров гестации.
Наши данные согласуются с результатами других ученых[97].Вторым после гестационного срока важнейшим фактором благоприятноготечения неонатального периода является масса новорожденного. По результатамнашего исследования наибольшая средняя масса при рождении выявлена припрегравидарном назначении НМГ и составила 2955,7±600,0г, что оказалосьдостоверно выше аналогичного показателя при назначении НМГ во времябеременности (как с первого триместра, так и на более поздних сроках).
Прианализе течения неонатального периода было доказано, что назначениеантикоагулянтной терапии с прегравидарного этапа или I триместра гестациидостоверно снижает частоту асфиксии и ацидоза при рождении, количествогоспитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных инеобходимости искусственной вентиляции легких, а также частоту гипоксическиишемических поражений головного мозга по данным нейросонографии посравнению с группой пациенток, которым НМГ были назначены со II или IIIтриместра гестации. Несмотря на то, что достоверных различий по частотеразвития указанных осложнений между группами 1 (прегравидарная подготовка) и2 (терапия с I триместра) не было, все-таки наименьшее количество патологиинеонатального периода выявлено при назначении терапии с фертильного цикла.124Сопоставить полученные нами данные с литературными сложно, так как вдоступных источниках анализ течения раннего неонатального периода непроводился.Таким образом, наличие в анамнезе ранней преэклампсии, ЗРП III степени,сочетающегося с нарушением гемодинамики в артерии пуповины, ПОНРП в срокедо 37 недель и антенатальной гибели плода, обусловленной плацентарнойнедостаточностью, является показанием к назначению антикоагулянтной терапииНМГ с прегравидарного этапа вне зависимости от наличия наследственной и/илиприобретеннойтромбофилииипоказателейкоагулограммы(кромегипокоагуляции), так как это значимо улучшает перинатальные исходы.
Как былоотражено в обзоре литературы по данной проблеме, мнения ученых относительноэффективности НМГ в профилактике плацента-ассоциированных осложненийнеоднозначны. Результаты нашего исследования согласуются с данными Mello G.et al. [156] в том, что назначение НМГ с первого триместра гестации снижаетчастоту развития тяжелой преэклампсии и ЗРП III степени. Однако по влияниютерапии НМГ на развитие преэклампсии в целом, а также ранней формы и ЗРП вцелом наши данные расходятся с Mello G. et al [156] и совпадают с Dodd J. et al [97].Вероятно, такие различия обусловлены недоучетом формы и степени тяжестипреэклампсии, а также разнородностью критериев включения в указанныеисследования.Принципиальноновымвнашейработе являетсяоценкавлиянияантикоагулянтной терапии, назначенной с прегравидарного этапа, так как мы ненашли подобных данных в других источниках.
При этом, именно терапия НМГ сфертильного цикла позволяет максимально снизить частоту развития плацентаассоциированных осложнений и улучшить перинатальные исходы.Важно отметить, что несмотря на проводимую терапию с прегравидарногоэтапа и/или с I триместра гестации у нескольких пациенток (3 из 40 в 1 группе и 4из 40 во 2 группе) развились тяжелые плацента-ассоциированные осложнения(ранняя преэклампсия, ЗРП III степени) приведшие к преждевременным125индуцированным родам, патологии раннего неонатального периода. Хотя мырассматриваем данные перинатальные исходы как неблагоприятные, по сравнениюс анамнестическими данными этих пациенток, положительный эффект от терапииполучен. Анализ недостаточного эффекта от антикоагулянтной терапии в каждомнаблюдении должен быть индивидуален.
У 5 из 7 указанных пациентокпроводилась монотерапия НМГ и, вероятно, добавление ацетилсалициловойкислоты могло улучшить перинатальные исходы. В остальных наблюдениях,возможно, имеются дополнительные факторы, которые могут влиять наперинатальные исходы и не были учтены (невыявленный гестационный сахарныйдиабет, дислипидемия, аутоиммунные заболевания). В группе пациенток,получавших терапию с II или III триместра, у 8 из 40 пациенток беременностьпротекала без осложнений и закончилась рождением здорового ребенка вдоношенном сроке весом более 3000г. У трех из них терапия была начата в началеII триместра (15-16 недель), что вероятно повлияло на благоприятное течениебеременности.
В остальных наблюдениях анамнестически неблагоприятныеперинатальные исходы были обусловлены поздней преэклампсией и/или ПОНРП вдоношенном сроке беременности и, вероятно, тщательное наблюдение побеременности и исключение дополнительных факторов риска (профилактикапатологической прибавки массы тела, выявление гестационного сахарного диабета,терапия существующей до беременности артериальной гипертензии) позволилоизбежать осложнений гестации.Как уже неоднократно было сказано ЗРП, ПОНРП и преэклампсия имеютединый патогенетический механизм развития и обусловлены нарушениемплацентации.
Для того, чтобы определить вероятные механизмы влияния НМГ натечение беременности нами был проведен второй этап исследования, в рамкахкоторого был проведен анализ особенностей структуры плаценты и экспрессииVEGF-A в ее ткани у пациенток, получавших антикоагулянтную терапию во времябеременности (n=56). Аналогично первому этапу исследования было выделено 3126группы в зависимости от сроков начала терапии: с прегравидарного этапа (n=18) –группа 1, с I триместра (n=21) – группа 2, со II или III триместра (n=17) – группа 3.При сопоставлении клинических данных, морфологической картины иувроня экспрессии VEGF-A в плацентарной ткани нами были выявлены некоторыезакономерности.Назначениеантикоагулянтнойтерапииспрегравидарногоэтапаассоциировалось в подавляющем большинстве наблюдений с нормальной массойи размерами плаценты, отсутствием крупных инфарктов. При микроскопическомисследовании преимущественно отмечалось нормальное строение плацентарнойткани, отсутствие нарушений созревания ворсинчатого древа, незначительныйудельный объем патологических изменений (участки массивного отложениявневорсинчатого фибриноида, истинные инфаркты, участки афункциональныхворсин).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
