Диссертация (1174326), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Нарушения показателей допплерометриикровотока в артерии пуповины были выявлены у 72,5% пациенток при началеантикоагулянтной терапии со II или III триместра (группа 3), что достоверно чаще,чем у пациенток, получавших лечение с ранних сроков или с прегравидарногоэтапа (соответственно 12,5% и 20,0%, р=0,00001 и р=0,00001 при сравнении групп1 и 3, и групп 2 и 3 соответственно).
Важно отметить, что при назначении НМГ соII/III триместра (в группе 3) зарегистрировано 6 наблюдений (15,0%) нулевого илиреверсного кровотока в артерии пуповины в диастолу, в отличие от пациенток вгруппах 1 и 2, где такие критические изменения встречались только у однойпациентки из 40 (2,5%, р=0,048 при попарном сравнении групп 1 и 3 и групп 2 и 3для обоих случаев).
В первом наблюдении (пациентка из группы 1, спрегравидарным началом лечения) у пациентки в анамнезе было 2 антенатальныегибели плода в 25 и 29 недель гестации, предыдущие беременностисопровождались ранней преэклампсией. Настоящая беременность, наступившая нафонепрегравидарнойподготовкиНМГ,такжеосложниласьумереннойпреэклампсией, а в сроке 35-36 недель гестации - острой гипоксией плода (поданным КТГ и допплерометрии). В связи с чем пациентка была родоразрешенаоперативно, новорожденный находился в ОРИТН 9 суток, после чего былпереведен на второй этап выхаживания. Во втором наблюдении пациенткаполучала НМГ с 7 недель беременности, в анамнезе была одна беременность,закончившаяся индуцированными родами в 30 недель по поводу антенатальнойгибели плода (масса мертворожденного 980 г.).
Настоящая беременностьосложнилась умеренной преэклампсией, а затем острой гипоксией плода в сроке35-36 недель, приведшей к экстренному родоразрешению путем операции кесарева76сечения. Новорожденный четверо суток находился в ОРИТН, затем переведен навторой этап выхаживания. Нарушения показателей допплерометрии кровотока вартерии пуповины всегда сопровождали наиболее тяжелое течение синдрома ЗРП,приводящеекпреждевременномуоперативномуродоразрешению;впостнатальном периоде новорожденным требовалась госпитализация в ОРИТН,отмечался ацидоз, гипоксически-ишемические изменения при нейросонографии.При сравнении показателей допплерометрии в средней мозговой артерииплода было установлено, что достоверно чаще нарушение кровотока наблюдалосьв группе 3 (42,5%) по сравнению с группами 1 и 2 (5,0% в обеих группах, р=0,0001для попарного сравнения групп 1 и 3 и групп 2 и 3).
Различия групп по наличиюнарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» представлены на рис. 8.90,0%80,0%77,5%80,0%72,5%70,0%60,0%50,0%40,0%37,5%30,0%30,0%42,5%35,0%27,5%20,0%12,5%20,0%5,0% 5,0%10,0%0,0%нарушенияфетоплацентарногокровотокаматочные артериигруппа 1артерии пуповиныгруппа 2средняя мозговаяартерия плодагруппа 3Примечание:р<0,05Рис.
8 Частота нарушений показателей допплерометрии кровотока в системе«мать-плацента-плод» в исследуемых группах.Принимая во внимание то, что основным действием НМГ являетсяантикоагулянтное, мы сравнили группы между собой по некоторым показателямкоагулограммы. Для сравнения были использованы данные гемостазиограммы,полученные в день родоразрешения, взятые в ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, длянивелирования особенностей коагулометров разных лабораторий.
Сравнивались77показатели АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), МНО(международное нормализованное отношение), уровня фибриногена и д-димеров,как наиболее изменяемые во время беременности и на фоне антикоагулянтнойтерапии. В результате проведенного анализа не было выявлено достоверныхразличий в показателях коагулограммы между группами пациенток, что позволяетзаключить, что профилактические дозы НМГ не приводят к значимому изменениюпоказателей коагулограммы.При сравнении групп по методам и срокам родоразрешения также быливыявлены достоверные различия.Большинство пациенток (80,0%) были родоразрешены путем операциикесарева сечения.
Частота кесарева сечения в группе 3 составила 85,0%, в группе 2– 77,5%, в группе 1 – 85,0%, различий между группами по данному показателювыявлено не было. У пациенток, которым назначались антикоагулянты только со IIили III триместра (группа 3), более чем в половине наблюдений (23 из 40, 57,5%)кесарево сечение было произведено экстренно по витальным показаниям состороны пациентки или плода: 10 из 23 (43,5%) по поводу нарастания степенитяжести преэклампсии, 8 из 23 (34,8%) в связи с острой гипоксией плода, 5 из 23(21,7%) из-за ЗРП и отсутствии роста плода на фоне проводимой терапии.
Доляэкстренных операций в группах 1 (НМГ с прегравидарного этапа) и 2 (НМГ с Iтриместра) была достоверно ниже (25,0% и 27,5% соответственно, р=0,003 присравнении групп 3 и 1, р=0,006 при сравнении групп 3 и 2). При этом в группе 1(НМГ с прегравидарного этапа) из 10 экстренных операций 8 произведено поуказанным выше показаниям, 2 с началом родовой деятельности и отягощенныманамнезом; в группе 2 (НМГ с I триместра) из 11 операций - 9 произведено повитальным показаниям со стороны пациентки или плода и 2 в связи с началомродовой деятельности и отягощенным анамнезом. Важно отметить, что упациенток, которым проводили лечение с ранних сроков или с прегравидарногопериода, операция кесарево сечение в большинстве наблюдений (71,0% и 64,0%)была произведена в плановом порядке по поводу несостоятельного рубца на маткепосле кесарева сечения, отягощенного акушерского анамнеза.78Как было сказано выше, среди обследуемых пациенток значительноснизилась частота преждевременных родов по сравнению с предыдущейбеременностью.
Однако при оценке частоты данного осложнения в каждой изгрупп достоверное снижение в сравнении с предыдующей беременность выявленотолько в группах 1 (прегравидарное назначение НМГ) – с 75,0% до 22,5%(р=0,00001) и 2 (НМГ с I триместра) – с 80,0% до 25,0% (р=0,00001). Приназначении НМГ со II или III триместра снижения частоты преждевременныхродов по сравнению с анамнестическими данными не отмечалось.Преждевременные роды достоверно чаще встречались у пациенток с началомантикоагулянтной терапии во II или III триместре (57,5%) по сравнению спациентками группы 1 (22,5%, р=0,0014 ОШ 4,6 ДИ 1,8-12,3) и группы 2 (25,0%,р=0,0032 ОШ 4,1 ДИ 1,6-10,5).
При этом в группе 3 все преждевременные родыбыли индуцированными, учитывая тяжесть преэклампсии и/или ухудшениесостояния плода. В группе 1 и в группе 2 большинство преждевременных родовтакже были индуцированными, однако в 26,3% наблюдений произошлиспонтанные преждевременные роды. Важно отметить, что все случаи очень раннихпреждевременных родов (до 28 недель гестации) наблюдались у пациенток,получавших НМГ со II или III триместра (4 наблюдения – 10,0%, что достовернобольше по сравнению с группами 1 и 2).
Большая часть (6 из 9) раннихпреждевременных родов (с 28 до 31 недели гестации) также отмечалась упациенток третьей группы. В группе пациенток с прегравидарным применениемНМГ наблюдались только 1 ранние преждевременные оперативные роды в 30недель по поводу острой гипоксии плода, в группе с назначением НМГ с Iтриместра двое: одни также всвязи с острой гипоксией плода, вторые из-за ПОНРП.Выявленодостоверноеразличиевчастотевстречаемостираннихпреждевременных родов между группой 1 (НМГ с прегравидарного этапа) игруппой 3 (НМГ со II/III триместра, 2,5% против 15,0%, р=0,048).797057,56050403022,525,02015,010,0102,55,000,00преждевременные родыранние преждевременные роды очень ранние преждевременныеродыгруппа 1группа 2группа 3Примечание:р<0,05Рис.
9. Частота преждевременных родов (%) у обследуемой группыпациенток в зависимости от срока назначения НМГ.При анализе перинатальных исходов было выявлено, что антикоагулянтнаятерапия, начатая с прегравидарного этапа или с I триместра беременности, значимоснижает риск развития осложнений раннего неонатального периода в сравнении сболее поздним началом терапии у пациенток группы риска.Важно отметить, что только у одной из 120 наблюдаемых пациенток трехгрупп произошла антенатальная гибель плода, хотя в анамнезе данная патологиявстречалась у 77 (64,2%) женщин, в том числе неоднократно. Указанная вышепациентка получала НМГ только с 18 недель гестации.
В анамнезе –преждевременные оперативные роды в 26 недель по поводу ПОНРП. С 24 недельнесмотря на проводимую терапию, направленную на улучшение маточноплацентарного кровотока, появилось маловодие, отставание размеров плода инарушение допплерометрии кровотока в всех звеньях маточно-плацентарноплодовой системы, в 26-27 недель диагностирована антенатальная гибель плода.Вероятно, у данной пациентки имеет место выраженное первоначально нарушениегемодинамики в маточных артериях, что и приводит к развитию тяжелой раннейплацентарнойнедостаточности,итребуетпрегравидарнойподготовки.Постнатально погиб один ребенок на 7 сутки жизни всвязи с недоношенностью,80СДР, полиорганной недостаточностью, у пациентки с началом антикоагулянтнойтерапии с 23 недель.
Данная пациентка была родоразрешена в 25 недель по поводутяжелой ранней преэклампсии. В анамнезе – две беременности, такжеосложненные ранней преэклампсией.Кроме описанных выше двух наблюдений остальные новорожденные быливыписаны домой или переведены на второй этап выхаживания. Таким образом, припроведении антикоагулянтной терапии во время беременности перинатальнаясмертность снизилась с 68,3% до 1,6% (р=0,00001).При оценке массы новорожденных были выявлены достоверные различиямежду группами.
В группе 1 масса новорожденных варьировала от 1330-3930г,среднее значение составило 2955,7±600,0г, данный показатель был наибольшимсреди групп. В группе 2 масса новорожденных составила от 1040г до 3900г, среднеезначение – 2790,1±650,1г. При позднем начале антикоагулянтной терапии (со II илиIII триместра) масса новорожденных была наименьшей, варьировала от 550г до3720г, среднее значение составило 2150,4±898,6г. При сравнении групп междусобой критерий Краскела-Уоллиса высоко значим (р=0,0001, рис. 10).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
