Диссертация (1174326), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Ломоносова (зав.кафедрой – д.м.н., профессор, академик РАН Г.М.Савельева (до 2017г.), доктормедицинских наук, профессор О.Б. Панина (с 2017г.)), на базе ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ(главный врач – к.м.н. О.А.Латышкевич), исследовательская часть – в отделеклинической морфологии МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова (руководитель –доктор медицинских наук П.Г. Мальков); на кафедре биохимии и молекулярнойбиологии ФФМ ФГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова (зав. кафедрой –профессор, академик, доктор биологических наук В.А. Ткачук).Проведение исследования было разделено на три этапа.На первом этапе был проведен анализ медицинской документациипациенток с учетом критериев включения и исключения.Критерии включения:1.
Наличие в анамнезе неблагоприятных перинатальных исходов,возникших вследствие плацентарной недостаточности, а именно - ЗРПII-IIIстепени,преэклампсиясреднейитяжелойстепеней,антенатальная гибель плода, ПОНРП (в сроке до 34 недель гестации,приведшая к преждевременному родоразрешению);2. ТерапияНМГ(эноксапарин натрия или надропарин кальций впрофилактической дозе, оттитрованной по весу пациентки) с любого срокагестации или с прегравидарного этапа в настоящую беременность.Критерии исключения:1.
Гибель плода или новорожденного в анамнезе и в настоящуюбеременностьпопричине,несвязаннойсплацентарнойнедостаточностью - гемолитическая болезнь плода, врожденныепороки развития, внутриутробная инфекция и др.;492. Настоящая беременность и/или предыдущая(-ие) беременности многоплодная(-ые);3. Тяжелая экстрагенитальная патология;4. Гипокоагуляция по данным гемостазиограммы.Препараты НМГ назначались независимо от наличия или отсутствиятромбофилий(наследственныхилиприобретенных),показателейгемостазиограммы (кроме гипокоагуляции).Исследование было построено по типу проспективного рандомизированногокогортного клинического исследования.В зависимости от сроков назначения терапии пациентки были разделены натри группы:• Группа 1 (n=40) - НМГ с прегравидарного этапа (не менее 1 цикла донаступления беременности);• Группа 2 (n=40) – с I триместра беременности (не позднее 13 недельгестации);• Группа 3 (n=40) – со II или III триместра гестации (не ранее 13 недельгестации; не позднее, чем за 2 недели до родоразрешения).Оценка эффективности терапии также была проведена для следующихвариантов лечения: монотерапия низкомолекулярными гепаринами или ихкомбинация с ацетилсалициловой кислотой.
Профилактическая доза НМГ былаоттитрована по весу пациентки, доза ацетилсалициловой кислоты составляла100 мг в сутки. По показаниям пациенткам трех групп были назначены гестагенсодержащие препараты, инсулинотерапия, глюкокортикоиды, магнезиальная игипотензивная терапия.На втором этапе было проведено патологоанатомическое исследованиепоследов, включавшее иммуногистохимическое изучение экспрессии VEGF-A вплацентарной ткани, у пациенток, вошедших в первый этап работы согласнокритериям включения и исключения.
Аналогично первому этапу исследованиябыли сформированы 3 группы в зависимости от сроков назначения НМГ.50На третьем этапе исследования проводилась оценка вклада полиморфизмовгена VEGF-А в развитие плацентарной недостаточности. В основную группу быливключены пациентки, с плацента-ассоциированными осложнениями в анамнезе. Вконтрольнуюгруппувошлиздоровыеповторнородящиеженщинысфизиологическим течением беременностей и неотягощенным акушерскиманамнезом.
На образцах венозной крови была проведена оценка частотывстречаемости минорных полиморфизмов гена VEGF-A: (G(-1154)A, C(-2578)А,C(-936)T, G(-634)C).Схематически дизайн исследования изображен на рис. 1.I этап120 пациенток согласно критериям включения/исключенияГруппа 1 (n=40)НМГ спрегравидарного этапаГруппа 2 (n=40)НМГ с I триместраГруппа 3 (n=40)НМГ со II / IIIтриместраКлинические, лабораторные, инструментальные методыобследования.
Анализ течения беременности, родов, раннегонеонатального периода.II этап56 последов пациенток, включенных в I этап исследованияГруппа1 (n=18)НМГ спрегравидарного этапаГруппа 2 (n=21)НМГ с I триместраГруппа 3 (n=17)НМГ со II / IIIтриместраПатологоанатомическое исследование последов: макро- имикроскопический анализ, оценка ИГХ экспрессии VEGF-AIII этап80 образцов венозной кровиГруппа 1 (n=40)ПН в анамнезеГруппа 2(n=40)Контрольная группаОценка частоты полиморфимов гена VEGF-A: G(-1154)A, C(2578)А, C(-936)T, G(-634)CРис.
1. Дизайн исследования.512.2. Пациенты и материалы исследованияВ первый этап исследования было включено 120 пациенток: 1 группа –НМГс прегравидарного этапа (не менее чем за 1 цикл до наступления беременности,n=40), 2 группа – с I триместра гестации (до 13 недель беременности, n=40), 3группа – со II или III триместра (после 13 недель беременности, но не позднее чемза 2 недели до родоразрешения, n=40).Навторомэтапеработыбылопроведенопатологоанатомическоеисследование последов 56 пациенток. Согласно срокам начала антикоагулянтнойтерапии последы аналогично были разделены на три группы (группа 1 – 18последов, группа 2 – 21, группа 3 - 17).На третьем этапе исследования было изучено 80 образцов венозной крови.Проведено сравнение частоты однонуклеотидных полиморфизмов гена VEGF-Aметодом ПЦР в реальном времени на образцах венозной крови 40 пациентокосновной и 40 контрольной группы.Особенности пациенток основной группы, включенных в исследование,изложены далее.Возраст женщин на момент наступления беременности варьировал от 21 до45 лет, среднее значение составило 33,21±4,89 лет.
Большинство пациенток былостарше 30 лет (76%), что объясняется критериями включения в исследование,предполагающими наличие в анамнезе одной или нескольких беременностей,осложненныхплацентарнойнедостаточностью.Группыповозрастномупоказателю между собой не отличались.Пациентки не имели вредных привычек (наркомания, злоупотреблениеалкоголем),жиливблагоприятныхсоциально-бытовыхусловияхинеподвергались токсическому и радиационному воздействию.В качестве антропометрического показателя оценивался индекс массы тела(ИМТ). Данный показатель варьировал от 16,39 до 49,95, среднее значениесоставило 23,51± 4,92. Нормальная масса тела до беременности (ИМТ 18,5-25кг/м2) была у 60,8 % пациенток.
Дефицит массы тела до беременности (ИМТ<18,5кг/м2) наблюдался у 10 (8,3%) обследованных, тогда как избыточная масса тела52(ИМТ 25,1-29,9 кг/м2) была выявлена у 22 (18,3%), а ожирение (ИМТ более 30кг/м2) - у 11 (9,2%) пациенток. По показателю ИМТ группы между собой былиоднородны.Из исследования исключались пациентки с тяжелой соматической иинфекционной патологией. В большинстве случаев экстрагенитальная патологиябыла представлена хроническими заболеваниями мочевыводящих путей ижелудочно-кишечного тракта, варикозной болезнью вен нижних конечностей.Артериальная гипертензия, в том числе и гипертоническая болезнь встречались в16,7% наблюдений. По структуре соматических заболеваний группы между собойне отличались.Большинство пациенток (85,0%) было обследовано на наличие врожденныхи приобретенных тромбофилий.
Частота встречаемости АФС составила 22,5%,мутации гена протромбина G20210A – 7,7%, мутации фактора V (Лейден) G1691A– 12,3%. Сочетанной тромбофилии по указанным факторам не было отмечено.Частота тромбофилий в группе включенных в исследование пациенток оказаласьвыше популяционной, что согласуется с литературными данными [9, 10, 140, 153].По частоте встречаемости тромбофилий в группах различий выявлено не было.Анализгинекологическогоанамнезапозволилустановить,чтоубольшинства пациенток (85,8%) была не нарушена менструальная функция.
Вструктуре гинекологической патологии наиболее часто во всех группахвстречались фоновые заболевания шейки матки и одиночные интерстициальныемиоматозные узлы небольших размеров.Бесплодие (первичное, вторичное) различного генеза в анамнезе было у 12(10%)пациенток.Настоящаябеременностьнаступилаприпомощивспомогательных репродуктивных технологий у 10,8% пациенток. По частотеприменения вспомогательных репродуктивных технологий различий междугруппами не было.Согласно критериям включения, все пациентки были повторнородящими.
Ванамнезе половины пациенток выявлено прерывание беременности на раннихсроках, в том числе искусственные аборты по желанию пациентки в 26,7%, ранние53и поздние выкидыши – в 12,5%, неразвивающаяся беременность в первомтриместре гестации – в 23,3%. У 10 (8,3%) пациенток имело место привычноеневынашивание беременности. В большинстве наблюдений (64,2%) одна изпредыдущих беременностей осложнилась антенатальной гибелью плода. Средидругих поздних осложнений беременности у 45% пациенток встречаласьумеренная или тяжелая преэклампсия, у 59,2% - ЗРП 2-3 степени, у 24,2% сочетание преэклампсии и ЗРП, у 17,5% - преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты.
По частоте встречаемости данных осложнений ванамнезе группы между собой не различались.При анализе течения настоящей беременности выявлено, что междугруппами нет различия по частоте встречаемости угрозы прерывания беременностина раннихсрокахгестации, угрозы преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности, анемии и гестационного сахарного диабета.Изменение веса за время беременности варьировало от его снижения на 4 кг доприбавки на 25 кг и составило в среднем 11,23±3,89 кг. Важно отметить, что вгруппе 1 (терапия с прегравидарного этапа) достоверно чаще встречалосьвозникновение ретрохориальных гематом небольших размеров на ранних срокахгестации (до 10 недель), что вероятно связано с антикоагулянтной терапией или сболее тщательным наблюдением пациенток данной группы на ранних сроках.Частота встречаемости указанных осложнений по группам отражена в таблице 2.Таблица 2.
Особенности течения беременности по группамОсложнениеГруппа 1 Группа 2 Группа 3 р1р2р338%0,210,83беременностиУгрозапрерываниябеременности22 недельдо23%25%0,1454Угроза2,5%5%20%0,550,010,0432,5%25%22,5%0,430,320,83ИЦН15%7,5%7,5%0,290,291,0Анемия55%45%35%0,370,070,36Гестационный7,5%10%7,5%0,691,00,69прерываниябеременностиУгрозапреждевременныхродовсахарный диабетПримечание: р1 – сравнение группы 1 с группой 2р2 – сравнение группы 1 с группой 3р3 – сравнение группы 2 с группой 3Роды произошли в срок у 79 (65,8%) пациенток. Беременность завершиласьпреждевременными родами у 41 (34,2%) пациенток, причем в 4 наблюдениях(3,3%) произошли очень ранние преждевременные роды (до 28 недель гестации), ав 6 (5%) - ранние преждевременные роды в сроке гестации до 31 недели.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
