Диссертация (1174326), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Описанное расширение просвета сосудовобусловлено замещением мышечного слоя сосудов трофобластом [129]. Вотсутствии гладкомышечного слоя стенка спиральных артерий нечувствительна к24стимуляциивазоконстрикторнымифакторами,чтообеспечиваетбеспрепятственное кровоснабжение плацентарной площадки.Brosens J. и соавт, отмечают, что при неосложненном течении беременности96% спиральных артерий в области плацентарного ложа к концу гестациипретерпеваютгестационнуюперестройку.Степеньфизиологическойтрансформации сосудов варьирует, наиболее выраженно процесс происходит вцентре плацентарной площадки [41, 73, 129].При плацентарной недостаточности отмечается нарушение физиологическойперестройки спиральных артерий. В исследованиях Khong T.
и соавт., на 24образцахбылопоказаноотсутствиефизиологическихизмененийвмиометриальных сегментах спиральных артерий в 66% случаев и недостаточностьэтих изменений в 13% [129]. Результаты прочих исследований показали отсутствиеили патологию физиологической трансформации в 45-100% случаев [41, 73, 105,108, 142]. Патология гестационной перестройки в эндометриальных сегментах, поданным Khong T. и соавт., [129], говорит о вероятной патологии как второй, так ипервой волны инвазии трофобласта при плацентарной недостаточности.При неполноценной перестройке спиральных артерий резко снижается объемпоступающей крови, что является причиной повреждения трофобласта ворсин ипатологии созревания ворсинчатого дерева.
Первичное поражение маточноплацентарных артерий приводит к формированию плацентарной недостаточности[8, 15, 16, 41, 73]. Состояние ворсинчатого дерева определяет способность кдиффузии веществ между кровью матери и плода. Таким образом, патологиясозревания ворсинчатого дерева является еще одной причиной развитияхронической плацентарной недостаточности [15, 41, 109, 146, 152]. Одним изосновныхпроцессоввформированииворсинчатогодереваявляетсяфетоплацентарный ангиогенез [48].Процесс формирования сосудов плаценты подразделяется на два крупныхэтапа: васкулогенез и ангиогенез [146, 148]. Васкулогенез представляет собой25формирование сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественниц;ангиогенез – развитие новых сосудов из тех, которые были сформированы приваскулогенезе [73, 99].Васкулогенез инициируется на 21 день после зачатия с формированияэндотелиальныхтрубоксрасширеннымицентральнорасположеннымимежклеточными щелями.
В большинстве ворсин гемангиобластные тяжиформируются к 28 дню после зачатия. Затем, отдельно лежащие капилляры ворсинсливаютсядругсдругом,послечегоформируетсявзаимосвязьинтраэмбриональных и плацентарных сосудов [42, 57]. В дальнейшем сосудистаясеть плаценты формируется за счет ангиогенеза. Образование новых сосудов путемангиогенеза осуществляется за счет трех механизмов: элонгации, инвагинации икапиллярного почкования [65, 73, 76].
Элонгация – удлинение сосуда либо за счетпролиферацииклетокэндотелия,либозасчетвключенияклеток-предшественников в стенку сосуда. За счет данного процесса осуществляетсянеразветвляюший ангиогенез, который фактически приводит к простомуудлинению сосудов плаценты [73, 78]. Инвагинация – образование нового сосуда впросвете существующего в результате миграции эндотелиальных клеток.Капиллярное почкование – образование новой боковой ветви сосуда. При помощиинвагинации и капиллярного почкования происходит разветвляющий ангиогенезплаценты [42, 57, 81].
На различных этапах развития плацентарной сосудистойсистемыпреобладаетопределенныйвидангиогенеза.Условнопроцессформирования сосудистой сети можно разделить на три этапа. Первый начинаетсяс 32 дня после оплодотворения и продолжается до 25 недели гестации. В этотпериод за счет преобладания разветвляющего ангиогенеза образуется обширнаякапиллярная сеть ворсин. Именно за счет этого процесса из мезенхимальныхворсинформируютсяхарактеризующиесяпромежуточныебольшимнедифференцированныеколичествомворсины,капилляров, расположенных восновном периферически [42, 73, 81].
Начиная с 15 и по 32 неделю в крупныхворсинах (стволовых) происходит формирование центральных артерий и вен за26счет появления гладкомышечной медии и адвентиции вокруг наиболее крупныхсосудов промежуточных недифференцированных ворсин. Параллельно этомупроисходит регресс периферических капилляров крупных ворсин [33, 73, 131]. Натретьем этапе, который начинается около 25 недель гестации и продолжается до ееокончания, преобладает неразветвляющий ангиогенез. За счет этого процессаформируется новый тип ворсин – промежуточные дифференцированные ворсины[41, 57, 73].
Они представляют собой длинные вытянутые ворсины, содержащие 12 слаборазветвленные капиллярные петли. В результате того, что рост капиллярнойпетли происходит быстрее роста ворсин, на периферии ворсин образуютсясвоеобразные «капиллярные завитки» покрытые синцитиотрофобластом, которыевпоследствии образуют терминальные ворсины [73]. На последних срокахбеременности капилляры терминальных ворсин значимо расширяются, формируясинусоиды. За счет данных синусоидов специализированных терминальных ворсинпроисходит основной газообмен и транспорт питательных веществ.При нарушении баланса разветвляющего и неразветвляющего ангиогенезаворсинчатое древо плаценты развивается неправильно, что приводит кформированию плацентарной недостаточности и гипоксии плода [32, 33, 73, 81,130, 131, 152].На основании морфологического исследования последов Kingdom J.,Kaufmann P.
[130, 131] заключили, что существует три основных механизмаразвитиягипоксииплода:преплацентарный,маточно-плацентарныйипостплацентарный. В случае преплацентарной гипоксии поступающая вмежворсинчатое пространство материнская кровь содержит недостаточноеколичество кислорода, что может быть связано с тяжелой анемией у матери [151,215]. При маточно-плацентарной гипоксии материнская кровь достаточнооксигенирована, но ее поступление в межворсинчатое пространство неравномернов результате перепадов артериального давления, недостаточной трансформацииспиральных артерий. Такая ситуация, по мнению исследователей, характерна дляпоздней преэклампсии и ЗРП с сохранным кровотоком в артерии пуповины [131].27В результате ишемии и реперфузии трофобласта усиливается выброс ангиогенныхфакторов роста (VEGF-A) и плацентарное дерево развивается по типупреобладания разветвляющего ангиогенеза.
Гистологически это характеризуетсяформированием многочисленных групп терминальных ворсин, уменьшениемплощади межворсинчатого пространства, большим количеством синцитиальныхпочек.Постплацентарная гипоксия также характеризуется нормальным уровнемоксигенации материнской крови и нарушением ее поступления в межворсинчатоепространство, но в отличие от второго типа сопровождается нарушениемтрансфузии кислорода в плодовую кровь в связи с патологией формированияворсин и синцитиокапиллярных мембран в процессе созревания ворсинчатогодрева на раннем сроке гестации [73, 130, 131]. Таким образом в межворсинчатомпространстве отмечается нормальный или высокий уровень концентрациикислорода.
Данная ситуации, по мнению ученых отмечается при раннейпреэклампсии и/или ЗРП при отрицательном или реверсивном диастолическомкровотоке в артерии пуповины [73, 130, 146, 150, 158]. В результатегипероксигенации в межворсинчатом пространстве, подавляется экспрессияVEGF-A и происходит переключение ангиогенеза на неразветвляющий тип. Приморфологическом исследовании данная картина характеризуется преобладаниемдлинных неветвящихся ворсин, расширением межворсинчатого пространства,дефицитом терминальных ворсин.Наряду с дистрофическими изменениями при плацентарной недостаточностиразвиваетсярядкомпенсаторно-приспособительныхмеханизмов:усилениеветвления ворсин, ангиоматоз. При адекватной выраженности данных механизмоввозможно обеспечение достаточного плацентарного газо- и энергообмена, чтоприведет к рождению здорового ребенка в доношенном сроке. Однако придлительном воздействии неблагоприятного фактора компенсаторные механизмыоказываются недостаточными, что приводит к декомпенсации системы «матьплацента-плод» и страданию плода.
При этом в плаценте преобладают28дистрофические и инволютивные процессы [6, 7, 15, 17, 41, 73]: отложениефибриноида, сужение межворсинчатых пространств, образование инфарктов икальцинатов.Таким образом, можно выделить следующие патогенетические звеньяформирования плацентарной недостаточности [41, 15, 73, 148]:• недостаточная инвазия вневорсинчатого трофобласта;• неполноценная трансформация спиральных артерий;• нарушение материнско-плацентарного кровотока;• патология формирования ворсинчатого дерева;• снижение компенсаторных возможностей плацентарной ткани;• повреждениеплацентарногобарьераснарушениемегопроницаемости.Важно отметить, что все указанные механизмы развития плацентарнойнедостаточности взаимосвязаны.
Так нарушение инвазии трофобласта на самомраннем сроке гестации приводит к недостаточной трансформации спиральныхартерий, что в свою очередь обусловливает ишемию и гипоксическое повреждениеклеток ворсинчатого трофобласта. Снижение функциональной активности этихклеток приводит к нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов, чтонарушает процессы созревания ворсинчатого дерева и ангиогенеза. Возникающаяпри этом плацентарная «гипероксия» дополнительно снижает синтез VEGF,препятствуя развитию компенсаторных реакций в плацентарной ткани.291.4 Морфологические особенности плаценты при преэклампсии, ЗРП иплацентарной недостаточностиВопрос патоморфологии плаценты при ЗРП, преэклампсии и ПОНРПизучается достаточно давно [16, 19, 60, 62, 105, 142, 164]. Преимущественноотмечаются изменения формирования ворсинчатого дерева плаценты, нарушениефизиологической трансформации спиральных артерий, а также наличие такихпатологических явлений как инфаркты, массивные отложения вневорсинчатогофибриноида, облитерация сосудов ворсин.Наиболее широко в России применяется классификация патологииворсинчатого древа, предложенная А.П.Миловановым [41].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
