Диссертация (1174326), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Необходимостьоценки экспресии VEGF-A при профилактическом назначении НМГ обусловленатем,чтоосновныеработы,посвященныепатогенезуплацентарнойнедостаточности, преэклампсии и ЗРП основаны именно на гистологическойоценкеструктурыворсинчатогодрева,сосудистойсетиплацентыииммуногистохимической оценке экспрессии VEGF-A, PIGF непосредственно вплацентарной ткани [24, 27, 28, 41, 71, 73].Такимобразом,целесообразнопроведениеисследованиявлиянияантенатальной антикоагулянтной терапии на структуру плаценты на различныхуровнях (макро- и микроскопическом), а также на экспрессию основногоангиогенного фактора роста VEGF-A для изучения возможного патогенетическогомеханизма клинической эффективности НМГ в профилактике плацентарнойнедостаточности.ЦЕЛЬРазработка патогенетически обоснованных подходов к профилактике итерапии плацента-аcсоциированных осложнений у пациенток группы высокогориска.8ЗАДАЧИ1.Провести анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов приприменении НМГ в зависимости от срока назначения препаратов.2.Оценить влияние НМГ на строение плаценты на макро- и микроскопическомуровне.3.Изучить влияние НМГ на экспрессию VEGF-A с учетом срока назначенияпрепаратов.4.Оценить вклад минорных аллелей VEGF (G(-1154)A, C(-2578)А, C(-936)T,G(-634)C) в развитие плацентарной недостаточности.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯВпервые проведен расширенный анализ течения беременности, родов,раннего неонатального периода у пациенток, получавших НМГ с цельюпрофилактики повторного развития плацентарной недостаточности в зависимостиот срока назначения препаратов.В ходе данной работы впервые получены данные о влиянии примененияНМГ, начатого с прегравидарного этапа, на развитие ЗРП, преэклампсии упациенток, с плацента-ассоциированными осложнениями в анамнезе внезависимости от наличия у них врожденной или приобретенной тромбофилии.Впервыепроведендетальныйанализмакро-имикроскопическихособенностей последов, а также экспрессии VEGF-A в плацентарной ткани приназначении НМГ с прегравидарного этапа и/или различных сроков гестации.Установлено, что назначение НМГ с прегравидарного этапа позволяетдостоверно снизить частоту развития плацента-ассоциированных осложнений врезультате влияния на формирование ворсинчатого дерева и сосудистой сетиплаценты.9ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯБлагодаря результатам проведенного исследования получено клиникоморфологическое обоснование назначения НМГ пациенткам с тяжелыми плацентаассоциированными осложнениями в анамнезе с целью профилактики ЗРП,преэклампсии, ПОНРП, антенатальной гибели плода с прегравидарного этапа илипервого триместра гестации вне зависимости от наличия у них врожденной и/илиприобретенной тромбофилии.
Сформулированы практические рекомендации попрофилактическому назначению НМГ пациенткам с плацента-ассоциированнымиосложнениями в анамнезе.Разработаны оригинальные методики:• Макроскопическое изучение плаценты, оценка удельной площадиинфарктов;• Компьютерная морфометрия, оценка удельной площади ворсин,межворсинчатого пространства, сосудов, патологических участков;• Определение степени экспрессии VEGF-A.На основании гистологического и иммуногистохимического изученияплацентарной ткани получено морфологическое обоснование эффективности НМГдля профилактики плацента-ассоцированных осложнений за счет влияния наэкспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста, созревание ворсинчатогодерева и ангиогенез плаценты.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.
Профилактическое назначение НМГ (с прегравидарного этапа или I триместрабеременности)обоснованоупациентоксплацента-ассоциированнымиосложнениями в анамнезе, так как приводит к снижению частоты ЗРП IIIстепени, тяжелой преэклампсии, ранних и очень ранних индуцированных родов,10перинатальной смертности. Назначение НМГ должно быть основано на анамнезепациентки и не зависеть от наличия врожденной и/или приобретеннойтромбофилии.2.
Клиническая эффективность применения НМГ с целью профилактики плацентаассоциированных осложнений обусловлена влиянием данной терапии наразвитие ворсинчатого древа и сосудистой сети плаценты за счет измененияуровня экспрессии VEGF-A.3. Эффективность профилактического применения антикоагулянтов коррелируетсо сроком его начала. Предпочтительна прегравидарная подготовка препаратамиНМГ (не менее чем за 1 цикл до наступления беременности).АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯАпробация диссертационной работы состоялась на совместной научно практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии,кафедры физиологии и общей патологии Факультета фундаментальной медициныФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»,и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультетаФГБОУВО«Российскийнациональныйисследовательскиймедицинскийуниверситет имени Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (протокол №6 от 27 июня 2018).ПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в журналах,рецензируемых ВАК РФ Минобрнауки РФ.111.Ларина,профилактикиЕ.Б.Применениеплацентарнойнизкомолекулярныхнедостаточности:гепариновдляклинико-морфологическиепараллели / Ларина Е.Б., Олейникова Н.А., Ревина Д.Б., Мамедов Н.Н., АндреевА.И., Бугеренко Е.Ю., Мальков П.Г., Панина О.Б. // Клиническая фармакологияи терапия. — 2017. — Т. 26, № 1. — С.
35–40.2.Ларина,Е.Б.Использованиенизкомолекулярныхгепариноввпрофилактике плацентарной недостаточности / Ларина Е.Б., Лозинская Д.Б.,Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б. // Вопросы гинекологии, акушерства иперинатологии. — 2016. — Т. 15, № 5. — С. 32–37.3.Ларина, Е.Б. Роль системы урокиназного активатора плазминогена вразвитии плаценты и патогенезе плацентарной недостаточногсти / Лозинская Д.Б.,Балацкий А.В., Ларина Е.Б., Самоходская Л.М., Панина О.Б. // Вопросыгинекологии, акушерства и перинатологии. — 2017. — Т. 16, № 3. - С.
61–67.4.Ларина, Е.Б. Перинатальные исходы при беременности, осложненнойзадержкой роста плода / Мамедов Н.Н., Ларина Е.Б., Алексеенкова М.В., ЕвтеевВ.Б., Панина О.Б. // Врач-аспирант. — 2013. — № 5. — С. 356-364.5.Ларина,Е.Б.Синдромзадержкиростаплода:клинико-морфологические параллели / Ларина Е.Б., Мамедов Н.Н., Нефедова Н.А.,Москвина Л.В., Андреев А.И., Панина О.Б., Мальков П.Г.
// Вопросыгинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — № 1. — С. 22-27.6.Ларина, Е.Б. Задержка роста плода: симметричная и асимметричнаяформа / Н.А. Гугушвили, Н.Н. Мамедов, Е.Б. Ларина и др. // Материалы 1международного конгресса по перинатальной медицине. – М., 2011. – С. 26-27.7.Larina, E.
Vascular disorders in IUGR - clinico-morphological approaches /N. Mamedov, E. Larina, M. Alexeenkova, P. Malkov, O. Panina // J. Perinat. Med. –Roma, 2013, №41. – P. 46.12ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫРезультаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗЦПСиР ДЗМ (главный врач – к.м.н. О.А. Латышкевич), перинатальногомедицинского центра ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000» (главный врач – Т.О.Нормантович).Материалы диссертации используются в учебном процессе в цикле лекций исеминаров для студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства игинекологии ФГБОУ ВО ФФМ МГУ имени М.В.
Ломоносова.СТРУКТУРА И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫДиссертация изложена на 156 страницах печатного текста, состоит извведения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех главсобственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работаиллюстрирована 28 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 215публикаций, из них 65 отечественных и 150 зарубежных источников.13Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Понятие плацентарной недостаточности и плацента-ассоциированныхосложнений. Факторы рискаПлацентарнаянедостаточностьявляетсясамымраспространеннымсиндромом в акушерской практике, частота ее по различным данным составляет22-47% [1, 26, 30, 48].Плацентарная недостаточность практическисимптомокомплекс, сопровождающийвсе осложнения беременности.Еечастотау пациенток спреэклампсией составляет до 60% [48, 59], с перенашиванием беременности - до36,3% [30, 58], с привычным невынашиванием беременности в анамнезе – [46, 54]с вирусной ибактериальнойинфекцией-50-60%[70].Функциональнаянесостоятельность плаценты, служит основной причиной внутриутробнойгипоксии, задержки роста плода, и как следствие является ведущей причинойперинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
