Диссертация (1174326)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Московский государственныйуниверситет имени М.В. Ломоносова»На правах рукописиЛарина Екатерина БорисовнаПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯАНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ14.01.01- Акушерство и гинекология14.03.02 – Патологическая анатомиядиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорПанина Ольга Борисовнадоктор медицинских наукМальков Павел ГеоргиевичМосква 20182СОДЕРЖАНИЕСОДЕРЖАНИЕ……………………………………...………………………………….2ВВЕДЕНИЕ………………………………………………..……………………………4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Понятие плацентарной недостаточности и плацента-ассоциированныхосложнений.
Факторы риска…….……………………………………...….131.2 Клинические проявления плацентарной недостаточности.. ………….181.3 Патогенезплацентарнойнедостаточности.Рольнарушениятрансформации спиральных артерий и патологии ангиогенеза …………231.4 Морфологические особенности плаценты при преэклампсии, ЗРП иплацентарной недостаточности….………………………………………...291.5 Роль VEGF-A в развитии плацентарной недостаточности……............341.6 Применение низкомолекулярных гепаринов с целью профилактикиплацента-ассоциированных осложнений.…………....................................39Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Дизайн исследования….………..…….………………………………….482.2 Пациенты и материалы исследования………....…………….…….……512.3 Методы исследования …………………….……….………… …………56Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Влияние антикоагулянтной терапии на течение беременности, родов,состояние новорожденных…………………………………..
…………….693.2 Клиническая эффективность различных видов антитромботическойтерапии……………………………………………………………………...833.3 Влияние НМГ на строение плаценты……………………………..…….8533.3.1 Макроскопическая характеристика последов при примененииНМГ ………………………………………………………………….…863.3.2Микроскопическаякартинаплацентарнойтканиприприменении НМГ………………………………………..………..…….913.4 Экспрессия VEGF-A в плацентарной ткани при примененииНМГ….………………………….....……..…………………………………1113.5 Влияние минорных полиморфизмов гена VEGF-A на развитиеплацентарной недостаточности…………...…………………………….…114ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………………………………….……...118ВЫВОДЫ………………………………………………………............................. …131ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….132СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………..…………………..
133СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………….………………………………..…1344ВВЕДЕНИЕПлацентарная недостаточность и ассоциированные с ней осложнения, такиекак преэклампсия, задержка роста плода (ЗРП), антенатальная гибель плода,преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты (ПОНРП)обусловленыпатологиейформированияплаценты.Данныеосложнениябеременности являются основными причинами перинатальной заболеваемости исмертности в современном акушерстве [1,5,11, 125].Так, задержка роста плода, которая является непосредственным клиническимпроявлением плацентарной недостаточности, обусловливает 5-10% раннейнеонатальной смертности, и 75% мертворождений [11, 30, 31, 48].
У недоношенныхдетей с задержкой роста плода в раннем неонатальном периоде чаще наблюдаютсяреспираторный дистресс-синдром, инфекционные осложнения, в том числе сепсис,дисплазия бронхолегочной ткани, внутрижелудочковые кровоизлияния [53, 58]. Поданныммногочисленныхисследований,внутриутробнаягипоксияплода,являющаяся результатом плацентарной недостаточности, ведет не только косложнениям раннего неонатального периода, но и повышает риск развитияотдаленных последствий, таких как метаболический синдром, артериальнаягипертензия, сахарный диабет, снижение когнитивных функций и расстройствоповедения [139, 161].Преэклампсия, прежде всего ее ранняя форма, связана с такимиосложнениями как инсульт, отек легких, почечная и печеночная недостаточность,а также значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний вдальнейшем [161, 170, 174].Преждевременнаяотслойканормальнорасположеннойплацентыассоциирована как с высоким риском антенатальной гибели плода, так и созначительной кровопотерей для пациентки [68].Указанные осложнения беременности (преэклампсия, ЗРП, ПОНРП)являются основными причинами индуцированных преждевременных родов, в том5числе и очень ранних, связаны с рождением детей с экстремально низкой массойтела [58, 73, 115, 183, 203].
Таким образом, плацентарная недостаточность иассоциированные с ней осложнения гестации являются не только важнейшеймедицинской проблемой, но и значимым финансовым вопросом, так какреанимация и выхаживание недоношенных детей являются дорогостоящими.Кроме того, потеря ребенка для семьи связана со значительным психологическими эмоциональным стрессом.Одним из основных необходимых факторов развития неосложненнойбеременности является правильное формирование плаценты.
Данный временныйпровизорный орган должен обеспечивать адекватный транспорт кислорода ипитательных веществ от матери к плоду [15, 32, 59, 71, 73]. Центральным этапомстановления плацентации является физиологическая трансформация спиральныхартерийвширокиенизкорезистентныесосудыврезультатеинвазиивневорсинчатого трофобласта [78, 79, 128, 129, 177]. При патологии данногопроцесса возникает ишемия маточно-плацентарной области, в результате чегопроцесс формирования ворсинчатого древа плаценты нарушается [129, 185, 203].Кроме того, в результате гипоксического повреждения клеток трофобласта,нарушается баланс синтезируемых ими гормонов, факторов роста, естественныхантикоагулянтов. Вероятно, эти изменения и приводят к развитию плацентарнойнедостаточности [93, 100, 105, 121, 192].
Патологоанатомическое исследованиепоследовпациенток,чьябеременностьосложниласьплацентарнойнедостаточностью и ассоциированными с ней патологиями (ЗРП, преэклампсия)выявляет высокую частоту ишемических изменений плацентарной ткани,тромбозов сосудов ворсин и инфарктов плаценты (обусловленных тромбозомсосудов плацентарной площадки) [106, 208, 210].Учитывая общностьпатогенетических механизмов развития ЗРП, преэклампсии и ПОНРП, многиеученые объединяют данные осложнения беременности в группу «плацентаассоциированных осложнений» или «ишемических патологий плаценты» [69, 80,123, 137, 184].6Предполагается, что антитромботические препараты за счет предотвращениятромбозов сосудов ворсин и плацентарной площадки, могут быть эффективны вкачестве профилактики преэклампсии, ЗРП и антенатальной гибели плода.
Cданной целью в различных медицинских центрах применяют препаратынефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ) иацетилсалициловой кислоты [9, 112, 113, 117, 163, 164]. Препараты гепаринаразрешены к использованию на всех сроках гестации, не проникают через маточноплацентарный барьер и безопасны для плода. В качестве побочных эффектов НФГи НМГ наиболее часто встречаются местные кожные реакции. Отмеченыостеопения и остеопороз, тромбоцитопения, которые, однако, встречаются толькоу 1% пациенток, преимущественно при назначении НФГ [113].
Применениепрепаратов гепарина ассоциировано с образованием гематом при выполненииспинальнойилиэпидуральнойанестезииирискомпослеоперационногокровотечения [113]. Необходимо отметить высокую стоимость данной терапии.Существующие работы, посвященные данной проблеме, в основномпредставленынебольшимиодноцентровымиисследованиями,достаточногетерогенны по дизайну и не дают однозначного ответа о показаниях дляантитромботической терапии у пациенток с неблагоприятными перинатальнымиисходами в анамнезе, а также виде и сроке начала лечения [20, 97, 156].Антикоагулянтная терапия улучшает течение и исходы беременности за счетпредотвращения тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и ворсинхориона, а также за счет влияния НМГ на уровень про- и антиангиогенныхфакторов роста и стимуляции процессов ангиогенеза.
В основном данноезаключение сделано на основании исследований in vitro [112, 124, 201]. Работы поизучениюмакро-имикроскопическойструктурыплацентыпациенток,получающих антикоагулянтную терапию во время беременности единичны,проведены на малом количестве пациенток.
Исследования посвящены оценкеморфологии плацентарной ткани при антенатальном назначении НМГ у пациентокс генетической тромбофилией или АФС без учета анамнеза пациентки [22, 43].7Влияние препаратов гепарина на баланс про- и антиангиогенных факторовроста, в том числе VEGF-A, PIGF, sFlt-1 в настоящее время активно изучается, какврамкахакушерско-гинекологической,такионкологическойпомощи.Большинство работ посвящено изучению уровня данных факторов роста всыворотке крови пациентки, также существуют работы in vitro на различныхлиниях клеток [162, 181, 201]. При этом, исследований, посвященных влияниюантикоагулянтной терапии на экспрессию факторов роста непосредственно вплацентарной ткани недостаточно, они ограничены преимущественно изучениемпоследов при назначении НМГ пациенткам с тромбофилией.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
