Диссертация (1174326), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Каждая изэтих моделей отражает различные варианты сравнения генотипов: отдельныесравнения гетерозиготного и вариантного гомозиготного с референтнымгомозиготным (кодоминантная); объединенное сравнение гетерозиготного ивариантного гомозиготного с референтным гомозиготным (доминантная);объединенное сравнение гетерозиготного и референтного гомозиготного свариантнымгомозиготным(рецессивная);объединенноесравнениедвухгомозиготных генотипов с гетерозиготным (сверхдоминантная); отдельныесравнения одного и двух вариантных аллелей с референтным (лог-аддитивная).Биологический смысл каждой из этих моделей наследования заключается в том,что при доминантной модели предполагается, что для изменения риска достаточнохотя бы одного вариантного аллеля, при рецессивной для этого требуются обавариантных аллеля, при сверхдоминантной предполагается, что присутствие обоихаллелей изменяет риск в сравнении с двумя референтными или двумявариантными, при кодоминантной – что каждый генотип может изменять рискнезависимо от остальных (неаддитивно), а при лог-аддитивной – что каждыйвариантный аллель изменяет риск в аддитивной манере (т.е.
что два вариантныхаллеля увеличивают риск в два раза в сравнении с одним).69Глава 3. Результаты собственных исследований3.1 Влияние антикоагулянтной терапии на течение беременности,родов, состояние новорожденныхВрезультатепроведенногоанализапоказано,чтоназначениеантикоагулянтной терапии с любого срока гестации в группе пациенток с плацентаассоциированными осложнениями в анамнезе улучшает течение беременности иперинатальные исходы.Выявлено достоверное снижение частоты ЗРП и ПОНРП у обследуемыхпациенток в сравнении с предыдущей беременностью. Встречаемость ЗРПснизилась и составила 47,5% (против 61,7%, р=0,027). Преждевременная отслойканормально расположенной плаценты диагностирована только у одной пациентки внастоящую беременность, хотя в анамнезе встречалась в 17,5% наблюдений(р=0,00001). По частоте развития преэклампсии (без учета степени тяжести и срокуначала) не было выявлено достоверного снижения (34,2% против 42,0% в анамнезе,р=0,08).В результате снижения частоты плацента-ассоциированных осложнений,терапия НМГ приводит к уменьшению доли преждевременных родов.
Так впредыдущуюбеременностьпреждевременнобылиродоразрешены66,7%пациенток, а в настоящую – 34,2% (р=0,00001). При этом доля ранних и оченьранних преждевременных родов снизилась с 32,5% до 8,3% (р=0,00004).Перинатальная смертность, как важнейший критерий эффективноститерапии, снизилась по сравнению с предыдущей беременностью в группеобследуемых пациенток с 68,3% до 1,6% (р=0,00001), что наиболее ярко говорит онеобходимости назначения НМГ пациенткам, с плацента-ассоциированнымиосложнениями в анамнезе.Важно также отметить, что у 45,0% пациенток, которым была назначенатерапияНМГвнастоящуюбеременность,ненаблюдалосьплацента-70ассоциированных осложнений, беременность завершилась в срок рождениемздорового ребенка.На рис. 5 отражены основные результаты сравнения частоты осложненийгестации в предыдущую и настоящую беременность у пациенток группы высокогориска.80%70%68,3%66,7%61,7%60%50%40%47,5%42,0%34,2%37,5%32,5%30%17,5%20%8,3%10%1,6%0,8%0%преэклампсияЗРППОНРПпредыдущая беременностьпреждевременные ранние и оченьродыранние родыперинатальнаясмертностьнастоящая беременностьПримечание: р<0,05Рис.
5. Частота осложнений в настоящую и предыдущую беременность.Таким образом, показана эффективность НМГ для профилактики и леченияплацентарной недостаточности. Кроме этого, в результате проведенногоисследования выявлены определенные различия по частоте развития осложненийбеременности, родов и раннего неонатального периода в зависимости от сроканачала антикоагулянтной терапии (1 группа – НМГ с прегравидарного этапа, 2группа – с I триместра гестации, 3 группа – со II или III триместра).Выявлены значимые различия по развитию осложнений беременности,обусловленных плацентарной недостаточностью, в том числе преэклампсии, ЗРП,антенатальной гибели плода.Так при оценке частоты преэклампсии установлено, что чаще всего данноеосложнение наблюдалось у пациенток третьей группы (50,0%), а реже всего - в71группе 1 (НМГ с прегравидарного этапа).
Частота преэклампсии достоверноразличалась между группами (критерий Пирсона р=0,0067, ОШ 3,4, ДИ 1,3-9,1).При попарном сравнении групп статистически значимы оказались различия толькомежду группами 1 и 3 (р=0,010). Частота тяжелой преэклампсии также быланаивысшей у пациенток, получавших НМГ с поздних сроков гестации и, при этом,достоверно отличалась от таковой в группе 1 (р=0,003, ОШ 16,7 ДИ 2,1-136,1) и вгруппе 2 (р=0,003, ОШ 8,1, ДИ 1,7-39,3). Частота ранней преэклампсии (возникшейдо 34 недель беременности) была наименьшей в группе 1 (терапия спрегравидарного этапа, 2,5%) и была достоверно ниже, чем в группе 2 (с Iтриместра) – 15%; и группе 3 (со II или III триместра) – 20,0% (р=0,04 и р=0,01соответственно).
Важно отметить, что несмотря на прегравидарное начало леченияу одной пациентки в группе 1 развилась ранняя тяжелая преэклампсия,сопровождавшаяся ЗРП II степени. В связи с тяжелой преэклампсией и изменениемпоказателей допплерометрии кровотока в артерии пуповины пациентка былародоразрешена в 33 недели гестации. Однако в сравнении с анамнестическимиданными – тяжелая преэклампсия, ЗРП и постнатальная гибель плода в 30 недельбеременности – эффект от применения НМГ можно назвать положительным.Встречаемость синдрома ЗРП, как основного проявления плацентарнойнедостаточности,такжеварьировалавзависимостиотсроканачалаантикоагулянтной терапии.
Достоверно чаще данный синдром наблюдался вгруппах 2 и 3 (50,0% и 70,0% соответственно) в сравнении с группой 1 (22,5%,р=0,011 и р=0,0001 соответственно). Тяжелая форма ЗРП также достоверно чащеразвивалась у пациенток, с началом терапии НМГ со II или III триместра (3 группа,37,5%) по сравнению с пациентками 1 (терапия с фертильного цикла) и 2 (с Iтриместра) групп (0 и 7,5% соответственно, р=0,00001 и р=0,001).
При этом следуетподчеркнуть, что при наиболее раннем начале терапии НМГ (в прегравидарномпериоде) ЗРП III степени не развилась ни у одной из пациенток.На рис. 6 отображено распределение частот встречаемости преэклампсии исиндрома ЗРП в трех исследуемых группах.7280%73,0%70%60%52,5%50,0%50%40%30%30,0%22,5%30,0%37,5%32,5%20%7,5%2,5% 5,0%10%0,0%0%преэклампсиятяжелая преэклампсиягруппа 1группа 2ЗРПЗРП 3 степенигруппа 3Примечание:р<0,05Рис.
6. Частота преэклампсии и ЗРП в исследуемых группах.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в даннуюбеременность была отмечена только у одной из 120 пациенток, хотяанамнестически частота встречаемости данного осложнения составляла 17,5%. Ванамнезе у данной пациентки первая беременность окончилась преждевременнымиоперативными родами в 30 недель по поводу тяжелой преэклампсии, вторая - в 29недель гестации по поводу ПОНРП (плод антенатально погиб). Настоящаябеременность, несмотря на начало антикоагулянтной терапии с 9 недель гестации,также сопровождалась явлениями умеренной преэклампсии.
Данная пациенткадлительное время находилась на стационарном лечении по поводу угрозыпреждевременных родов и маточной аневризмы, получала токолитическуютерапию. В 30 недель беременности, учитывая ПОНРП (кровяные выделения изполовых путей, данные УЗИ) пациентка была оперативно родоразрешена вэкстренном порядке.При оценке суммарной частоты возникновения плацента-ассоциированныхосложнений (ЗРП, преэклампсия, ПОНРП) показано, что наименьшей она была вгруппе 1 (терапия с прегравидарного этапа, 42,5%) и достоверно отличалась отгрупп 2 и 3 (67,5% и 77,5% соответственно, р=0,025 и р=0,014).73Важно отметить, что при сравнении с анамнестическими данными, частотаразвития преэклампсии в настоящую беременность по сравнению с предыдущейдостоверно снизилась только в группе 1 (при назначении терапии спрегравидарного этапа) с 40,0% до 15,0% (р=0,012, ОШ 0,26 ДИ 0,09-0,77). ЧастотаЗРП при сравнении с анамнестическими данными также достоверно снизиласьтолько в группе 1 (с 65,0% до 22,5%, р=0,0001 ОШ 0,15 ДИ 0,06-0,42, рис.
7).60%55,5%50,0%50%40,0%37,5%40%30,0%30%20%15,0%10%0%группа1А70%группа 2предыдущая беременность65,0%65,0%группа 3настоящая беременность65,0%60%48,0%50%37,5%40%30%22,5%20%10%0%Бгруппа1группа 2предыдущая беременностьгруппа 3настоящая беременностьПримечание:р<0,05Рис. 7. Частота осложнений гестации (преэклампсия, ЗРП) в даннуюбеременность, в сравнении с предыдущей.А – частота преклампсииБ – частота ЗРП74Прианализечастотыэхографическихпризнаковплацентарнойнедостаточности (маловодие, нарушение показателей кровотока в системе «матьплацента-плод») были выявлены достоверные различия между группами взависимости от срока начала антикоагулянтной терапии. При ультразвуковомисследовании маловодие было диагностировано у большинства пациенток группы3 (терапия со II или III триместра) и составило 67,5%, в группе 2 - у половиныпациенток (52,5%), а в группе 1 (терапия с прегравидарного этапа) только у 40,0%.При попарном сравнении групп, различия по частоте встречаемости маловодиябыли достоверны между группами 1 и 3 (р=0,01).
Частота выраженного маловодиятакже наибольшей была в группе 3 (12,5%), в группах 1 и 2 составила менее 10%(5 и 7,5% соответственно). Достоверных различий между группами выявлено небыло.. При оценке показателей допплерометрии кровотока в системе «матьплацента-плод» установлено, что в группе 3 (НМГ с II или III триместра)нарушения кровотока встречались значительно чаще, чем в группах 1 и 2 как вобщем, так и в каждом отдельном звене.Общая частота выявленных нарушений кровотока в системе «мать-плацентаплод» в группе 3 составила 80,0%, что достоверно выше данного показателя вгруппах 1 и 2 (соответственно 30,0% р=0,00001 ОШ 9,3 ДИ 3,3-26,1 и 37,5%р=0,0001 ОШ 6,7 ДИ 2,4-18,2).Нарушение кровотока в маточных артериях в группе 3 (НМГ со II или IIIтриместра) на момент родоразрешения наблюдалось у подавляющего большинствапациенток (77,5%), а при начале терапии НМГ до беременности или с ранних еесроков только у 27,5% и 35% пациенток соответственно (р=0,0001 и р=0,0001 присравнении групп 1 и 3, и групп 2 и 3 соответственно).
Выраженные изменениякривых скоростей кровотока в маточных артериях (дикротическая выемка, СДОвыше 3,0) также достоверно чаще отмечались в группе 3 (52,5%) по сравнению сгруппой 1 (12,5%, р=0,0001) и группой 2 (20,0%, р=0,0025). Такие нарушениядопплерометрии клинически всегда сопровождались ЗРП и в большинственаблюдений (58,8%) преэклампсией.75Важно отметить, что было выявлено достоверное снижение частотынарушенийгемодинамикиматочныхартерийвнутригруппынафонеантикоагулянтной терапии при сравнении показателей в I триместре гестации иперед родоразрешением: в группе 1 с 68,85% до 29,27%, в группе 2 с 81,25% до29,27%.Показателидопплерометриикровотокавфетоплацентарномзвенеподчинялись тем же закономерностям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
