Диссертация (1174326), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Важноотметить, что только 4 из 41 преждевременных родов (9,5%) были спонтанными, вбольшинстве случаев роды были индуцированы по поводу нарастания степенитяжести преэклампсии, ухудшения состояния плода.Роды через естественные родовые пути произошли у 21 пациентки (10,5%),остальные 99 пациенток (89,5%) были родоразрешены путем операции кесаревасечения. При этом примерно в половине наблюдений (55,5%) абдоминальноеродоразрешение было произведено в плановом порядке, а в остальных случаяхкесарево сечение было произведено в экстренном порядке по витальнымпоказаниям со стороны пациентки и/или плода.55Антенатальная гибель плода произошла у одной пациентки, у остальныхбеременность закончилась рождением живого ребенка. Постнатально погиб одинребенок в связи с глубокой недоношенностью.
Масса новорожденных варьировалаот 550 г до 3930 г, среднее значение составило 2632,1±801,7г. Гипотрофия I степенивыявлена у 27 (22,5%), II – у 20 (16,7%), III - у 15 (12,5%) новорожденных. Востальных 58 наблюдениях (48,3%) антропометрические данные новорожденныхне выходили за пределы нормальных значений.При оценке состояния новорожденных выявлено, что без признаковасфиксии родились 83 ребенка (оценка по шкале Апгар 8 и более баллов на первойминуте жизни). В состоянии асфиксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 6-7баллов) родились 30 детей (25%), в состоянии асфиксии средней тяжести (4-5баллов по шкале Апгар) – 5 новорожденных (4,2%). Тяжелой асциксии прирождении не было отмечено.После рождения в отделение реанимации и интенсивной терапииноворожденныхбылипереведены37,5%новорожденных.Основнымипоказаниями для перевода новорожденного в отделение реанимации иинтенсивной терапии в большинстве наблюдений служила недоношенность,задержка внутриутробного роста, острый респираторный дистресс-синдромноворожденных.Таким образом, при анализе клинических данных выявлено, что исследуемыегруппы не отличаются по возрасту, антропометрическим данным, акушерскомуанамнезу, соматическим и гинекологическим заболеваниям, что позволяетправомерно сравнивать группы между собой.562.3.Методы исследованияОбщеклиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза, осмотр,лабораторные и инструментальные методы.
При сборе анамнеза особое вниманиеобращалось на возраст, наследственный и семейный анамнез, паритет, количествоискусственных и самопроизвольных абортов, неразвивающихся беременностей,особенности течения постабортных и послеродовых периодов, перенесенныегинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Обращалось такжевнимание на характер менструальной функции, бесплодие в анамнезе и способыего коррекции, наличие у женщины соматических заболеваний, эндокриннойпатологии, вредных привычек, профессиональных вредностей. При наличииклинических симптомов экстрагенитальных заболеваний беременные былиобследованы соответствующими специалистами и получали необходимое лечение.При наблюдении беременных в рамках этого исследования проводилосьдинамическоегормональное,микробиологическое,биохимическое,ультразвуковое,иммунологическое,допплерометрическоеикардиотокографическое обследование с учетом специфики каждого триместра.
Наоснованииполученныхрезультатовпроводиласькоррекциявыявленныхнарушений с целью профилактики и снижения частоты осложнений течениягестационного периода. Все беременные консультированы терапевтом иокулистом, а также другими специалистами по показаниям.Проводилсяанализчастотыитяжестивозникновенияплацента-ассоциированных осложнений во время настоящей беременности. Большоезначение уделялось частоте возникновения преэклампсии в каждой группе. Оценкастепени тяжести преэклампсии проводилась согласно федеральным клиническимрекомендациям министерства здравоохранения и социального развития РФ от2013г.
Кроме того, оценвался анализ срока возникновения преэклампсии:проявления в сроке до 34 недель гестации расценивались как ранняя преэклампсия,а после – поздняя [80, 164].При ультразвуковой фетометрии проводилось измерение следующихпараметров плода: определение бипариетального размера, копчико-теменного57размера, окружности живота; длины бедренной и плечевой костей. На основаниипроведенной ультразвуковой фетометрии устанавливали соответствие параметровисследуемого плода предполагаемому сроку беременности, ЗРП с определениемстепени ее тяжести.При ультразвуковой оценке плаценты определялась ее локализация,толщина, степень зрелости.
Степень зрелости плаценты устанавливали поклассификации, предложенной P. Grannum и соавт. (1979 г.). В рамках маркераплацентарной недостаточности определяли количество околоплодных водпроизводили на основании измерения наибольшего вертикального размерасвободного водного кармана и индекса амниотической жидкости.Допплерометрическое измерение показателей кровотока осуществляли вматочных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода.Определяликачественныепоказателикровотока:систоло-диастолическоеотношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ).Систоло-диастолическое отношение рассчитывалось как отношение максимальнойсистолической к конечной диастолической скорости кровотока. Пульсационныйиндекс определялся как отношение разницы между максимальной систолической(А) и конечной диастолической (В) скоростью к средней скорости кровотока.Индексрезистентностимаксимальнойрассчитывалсясистолическойикакконечнойотношениеразницыдиастолическоймеждускоростямикмаксимальной систолической скорости кровотока.СДО=А/В,ПИ=(А-В)/М,ИР=(А-В)/А,где:А – максимальная систолическая скорость кровотока;В – конечная диастолическая скорость кровотока;М – средняя скорость кровотока.С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию,разработанную А.Н.
Стрижаковым в модификации О.Е. Озерской (1997г.).Особое внимание уделялось анализу исхода беременности, в частности срок(преждевременныеилисрочныероды)испособродоразрешения58(самопроизвольные или оперативные роды). При оперативном родоразрешениипутем кесарева сечения учитывались показания к нему (несостоятельность рубцана матке, миопия с дистрофическими измененими сетчатки, неправильноеположение плода, нарастание тяжести преэклампсии, острая гипоксия плода и др.).Состояние новорожденного оценивали по шкале Сильвермана и Апгар,измеряли массу тела, рост, окружность головы и груди. Оценивались результатынейросонографии в раннем неонатальном периодае. Особое внимание уделялинеобходимости реанимационных мероприятий (в частности ИВЛ), госпитализациив ОРИТН, и перевода на второй этап выхаживания.Патологоанатомическое исследование последовИсследованиепоследовпроводилосьпосхеме,описаннойА.П. Миловановым [41], включающей макроскопический анализ, забор материалаи последующее микроскопическое изучение.При макроскопическом анализе последа определяли:• форму плаценты;• место прикрепления пуповины;• массу плаценты после отделения от нее плодных оболочек и пуповины.Нами была разработана оригинальная методика определения удельнойплощади (УП) инфарктов плаценты.Для этой цели использовалась сетка, нарисованная на стекле, включающая900 одинаковых квадратов, со стороной 1 см.
Таким образом, площадь квадрата –1 см2.Плаценту укладывали на сетку материнской поверхностью, затем очерчивалина сетке ее контур; далее на этом отпечатке отмечали контуры патологическойобласти (рис. 2).59Рис. 2. Контур плаценты и зоны инфаркта на сантиметровой сетке.Затем рассчитывалось количество точек пересечения линий сантиметровойсетки внутри очерченного контура плаценты и участка некроза.
Удельная площадьнекроза рассчитывался как отношение площади некроза к площади плаценты.УП инфаркта =УП инфаркта (число точек пересечения)УП плаценты (число точек пересечения)Формула расчета удельной площади (УП) инфаркта плаценты.Значимыми принимались инфаркты, составившие 10% и более от общейплощади.Согласностандартнойформулеопределялиплацентарно-подовыйкоэффициент по отношению массы плаценты к массе новорожденного.Для микроскопического изучения плаценты в каждом случае проводилсязабор 12 образцов ткани (размером 1,0 х 0,5 х 0,5см): по 2 из краевой,60парацентральной, центральной зоны (с материнской и плодовой сторон), 1 изпуповины на высоте 8-10 см от плаценты (рис.
3). При необходимостипроизводилсянабордополнительныхкусочковтканиплацентыиз зонпатологических изменений.ПлодоваяповерхностьМатеринскаяповерхностьРис. 3. Схема вырезки и маркировки материалаМатериал проводили по стандартной методике, заливали в парафин,изготавливали срезы толщиной 4 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином,заключали под покровное стекло и исследовали при помощи микроскопа LeicaDM4000 со стандартным набором оптики. Микрофотографии получены припомощи камеры Leica DFC495, для морфометрии использовался сканер LeicaSCN400, программное обеспечение ImageScope M.При микроскопическом изучении оценивались зрелость и тип ветвленияворсинчатого дерева, удельная площадь ворсин, межворсинчатого пространства,сосудистого русла ворсин, фибриноида, патологических участков плацентарнойткани.Разработана методика количественной оценки удельной площади ворсин,межворсинчатого пространства, сосудов с помощью програмного обеспеченияImageScope M.
В данном програмном обеспечении возможно выделениеопределенных объектов микрофотографии с последующем рассчетом их площади,как суммарно, так и в отдельности каждого.61Удельная площадь ворсин (villous density) оценивалась как отношениеплощади всех ворсин (villous total area) к площади микрофотографии в целом(microscopic field area).
=где:VilD – villous density, удельная площадь ворсин;VilTA – villous total area, общая площадь ворсин;MFA – microscopic field area, площадь микрофотографии.Для расчета удельной площади межворсинчатого пространства (intervillousspace area) из площади микрофотографии (100%) (microscopic fields area)вычиталась удельная площадь всех ворсин (villous total area), фибриноида (fibrinoidtotal area) и синцитиальных почек (syncytial knots area).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
