Диссертация (1174326), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Припопарном сравнении по критерию Манна-Уитни – выявлены достоверные различиямежду всеми группами.340032003000Var22800260024002200200018001Группа 12Группа 2Var13Группа 3Рис. 10. Масса новорожденных в обследуемых группах.MeanMean±SEMean±1,96*SE81Важно отметить, что все новорожденные с экстремально низкой массой(менее 1000г) были в группе пациенток с началом антикоагулянтной терапии во IIили III триместре, что для данной группы составило 15,0% и было достоверновыше, чем в группе 1 и 2 (против 0%, р<0,05). Во всех этих наблюдениях пациенткибыли родоразрешены путем операции кесарева сечения в сроках от 26 до 31 неделипо экстренным показаниям (тяжелая преэклампсия – 3 пациентки, острая гипоксияплода – 3 пациентки)Была выявлена корреляция между сроком начала терапии и массойноворожденного: чем раньше назначались антитромботические препараты, тембольше оказывалась масса новорожденного (коэффициент корреляции Спирманасредней силы 0,35, р<0,01).При сравнении баллов по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни выявленыдостоверные отличия между группами по критерию Краскела-Уоллиса (р=0,001).При попарном сравнении (критерий Манна-Уитни) выявлены достоверныеразличия между группами 1 и 3 (р=0,001) и группами 2 и 3 (р=0,02).
Группы 1 и 2между собой достоверно не различались.Состояние асфиксии при рождении (баллы по шкале Апгар 6-7 на первойминуте жизни) выявлено более чем в половине наблюдений (57,5%) в группе 3, в22,5% в группе 2 и только в 15,0% наблюдений в группе 1. Достоверные различиябыли выявлены при попарном сравнении между группами 1 и 3 (р=0,0001) игруппами 2 и 3 (р=0,0014). Асфиксия средней степени (оценка по шкале Апгар 4-5на 1 минуте) была выявлена только у одного ребенка в первой группе (НМГ спрегравидарного этапа), во второй группе (НМГ с I триместра) – у двух детей, а втретьей группе (НМГ со II или III триместра) у трех новорожденных. Всенаблюдения новорожденных с асфиксией средней степени относятся к ранним иочень ранним преждевременным родам (индуцированным по поводу остройгипоксии плода, ЗРП), трое из них с экстремально низкой массой тела.
Тяжелойасфиксии при рождении не было выявлено.Ацидоз при рождении (рН<7.34, pCO2 > 45 мм рт. ст. артериальной крови, ВЕменее - 3) также в преимущественно был выявлен в группе 3 (НМГ со II или III82триместра, 62,5%), достоверно чаще, чем в группах 1 и 2 (10,0% и 37,5%,соответственно, р=0,00001 ОШ 5,0 ДИ 1,9-13,1 и р=0,025 ОШ 2,8, ДИ 1,1-6,8). Припопарном сравнении частоты данного осложнения между группой 1 (НМГ спрегравидарного этапа) и группой 2 (НМГ с I триместра) также выявленодостоверное различие (р=0,0039 ОШ 5,4 ДИ 1,6-18,0).В отделение реанимации и интенсивной терапии после рождения былопереведено большая часть новорожденных в группе 3 (26 из 40, 65,0%).
В группе 2(НМГ с I триместра) в отделение реанимации и интенсивной терапииноворожденных находились 35,0% детей, в группе 1 (терапия с прегравидарногоэтапа) – только 17,5%. Различия при попарном сравнении выявлены между всемитремя группами (р<0,05).Искусственная вентиляция легких, в том числе и высокочастотная,проводилась 40,0% новорожденных в группе 3, что выше в сравнении с группой 2(22,5%) и группой 1 (15,0%). Однако достоверным было различие только междугруппой 1 и 3 (р=0,012, ОШ 3,8 ДИ 1,3-11,1).При нейросонографическом исследовании только в группе 3 (НМГ со II илиIII триместра) были диагностированы внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)различной степени тяжести у 4 новорожденных (10,0%). Во всех наблюденияхВЖК имеют гипоксический генез и обусловлены недоношенностью (ранние иочень преждевременные роды).
Частота гипоксически-ишемических пораженийЦНС также наибольшей была в третьей группе и встречалась у половиныноворожденных, что достоверно чаще, чем в группах 1 и 2 (12,5% и 25,0%соответственно, р=0,0003 при сравнении групп 1 и 3 и р=0,02 при сравнении групп2 и 3).Особенности течения раннего неонатального периода отражены на рис. 11.837065,062,557,5605040,037,54030,0302022,515,022,517,515,012,510,0100,0 0,00асфиксия прирождениигоспитализация вОРИТНацидоз прирождениигруппа 1группа 2ИВЛВЖКгруппа 3Рис.
11. Частота (%) осложнений раннего неонатального периода висследуемых группах.В результате анализа клинических данных была показана эффективностьантикоагулянтной терапии в рамках профилактики плацента-ассоциированныхосложнений беременности у пациенток с неблагоприятными перинатальнымиисходами в анамнезе вне зависимости от наличия у них генетической илиприобретенной тромбофилии. Эффективность данной терапии зависит от сроковее начала, оптимально назначение НМГ с прегравидарного этапа.3.2 Клиническая эффективность различных видов антитромботическойтерапииС целью определения метода наиболее эффективной медикаментознойпрофилактики плацентарной недостаточности проведено сравнение течениябеременности, родов и состояния новорожденных у пациенток, получавших толькоНМГ и тех, кому было назначен комплекс препаратов НМГ и ацетилсалициловаякислота.Так как среди пациенток с поздним началом антитромботической терапиидоля тех, кому были назначены препараты ацетилсалициловой кислоты была84незначительна, сравнение клинической эффективности различных видов терапииоценивалось только для пациенток с ранним и прегравидарным началом лечения.Таким образом, в эту часть исследования включено 80 пациенток: группа 1 (n=44)– монотерапия НМГ, группа 2 (n=36) – терапия НМГ и низкими дозами препаратоваспирина (100 мг в сутки).
Группы пациенток однородны по возрасту,антропометрическимданным,частотесоматическойигинекологическойпатологии, что делает их сравнение допустимым.Результаты проведенного анализа отражены в табл. 5.Таблица 5. Частота (%) осложнений беременности, родов и раннегонеонатального периода при монотерапии НМГ (группа 1) и комплексной терапииНМГ и препаратами ацетилсалициловой кислоты (группа 2)ПатологияГруппабеременности/родов/раннего(монотерапияацетилсалициловаянеонатального периодаНМГ), n=44кислота), n=36Угрозапрерывания 15,9%1 Группа 2 (НМГ +8,3%беременности в 1 триместреИЦН15,9%5,5%Преэклампсия25%27,8%Тяжелая преэклампсия11,3%⁕0%⁕Синдром ЗРП45,5%52,8%Маловодие43,5%25%Выраженное маловодие4,5%8,3%Нарушениедопплерометрии 29,5%38,9%кровотока в системе «матьплацента-плод»Нарушениедопплерометрии 27,3%кровотока в маточных артериях36,1%85Нарушениедопплерометрии 13,6%19,4%кровотока в артериях пуповиныПреждевременные родыОченьранниеи20,5%ранние 4,5%27,8%2,8%преждевременные родыОперативные роды (кесарево 81,8%80,6%сечение)Экстренное кесарево сечение22,7%30,5%плода(по 15,9%16,7%Асфиксия новорожденного20,5%16,7%Ацидоз при рождении20,5%25%Госпитализация в ОРИТН20,5%27,8%ИВЛ новорожденного15,9%22,2%Остраягипоксияданным КМН)Примечание: ⁕ р<0,05Основываясь на полученные данные, можно заключить, что комплекснаятерапия препаратами аспирина и НМГ в сравнении с монотерапией НМГдостоверно снижает только риск тяжелой преэклампсии (11,3% при монотерапии всравнении с 0% при комплексной терапии, р<0,05), что согласуется с даннымидругих исследователей [97, 167].
Частота ЗРП, плацентарной недостаточности,преждевременныхродов,атакжепатологиисостоянияноворожденногодостоверно между группами не различается.3.3.Влияние НМГ на строение плацентыСогласно данным литературы, такие осложнения беременности какпреэклампсия, задержка роста плода, плацентарная недостаточность, обладают86общей этиологией и патогенезом и в перву очередь ассоциированы с патологиеформирования плаценты [70, 124]. Для оценки влияния антикоагулянтной терапиина формирование ворсинчатого дерева плаценты и на процесс ангиогенеза былпроведен второй этап исследования, включающий патологоанатомическоеисследование последов, а также иммуногистохимическое определение уровняэкспрессии VEGF-A в плацентарной ткани.На данном этапе было проведено исследование 56 последов пациенток,включенных в первый этап работы.
Согласно задачам исследования, былисформированы 3 группы в зависимости от сроков назначения терапии НМГ: 1группа -НМГ с прегравидарного этапа (n=18), 2 группа – с I триместрабеременности (n=21), 3 группа – со II или III триместра (n=17).Результаты клинического анализа медицинской документации дублируютданные, полученные на больших выборках первого этапа исследования (см.клиническая характеристика пациенток).3.3.1 Макроскопическая характеристика последов приприменении НМГАнализ строения последов позволил выявить определенные особенности вкаждой исследуемой группе в зависимости от сроков начала антикоагулянтнойтерапии во время беременности. В том числе различия между группами быливыявлены и на макроскопическом уровне.
Результаты макроскопического анализапоследов отражены в таблице 6.87Таблица 6. Макроскопические особенности последовМорфологическийГруппа 1 Группа 2 Группа 3 р1р2р3признакКраевое/оболочечное22,2%28,6%17,6%0,67 0,750,43инфаркты 11,1%28,6%52,9%0,19 0,008 0,1538,1%64,7%0,15 0,004 0,11432,0±397,7±290,5±0,28 0,001 0,00699,9107,591,8Длина плаценты184,4±171,6±33159,3±(М ± σ), мм26,3Толщина плаценты25,4±4,727,1±3,824,4±7,40,24 0,690,210,16±0,030,15±0,040,16±0,040,30 0,930,97прикреплениепуповины (частота,%)Крупные(частота, %)Гипоплазияпоследа 16,7%более 10% от должной(частота, %)Масса плаценты(М ± σ), г0,25 0,018 0,2531,9(М ± σ), ммППК (М ± σ)Примечание: р1 – сравнение группы 1 с группой 2р2 – сравнение группы 1 с группой 3р3 – сравнение группы 2 с группой 3Инфаркты плаценты (составившие 10,0% и более от общей площади) примакроскопическом анализе встречались достоверно реже в группе 1 (НМГ спрегравидарного этапа), по сравнению с группой 3, где препараты назначались соII/III триместра (11,1% против 52,9% р=0,008).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
