Диссертация (1174326), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Плацента пациентки из группы 3 (НМГ с 24недель), беременность которой осложнилась тяжелой преэклампсией и ЗРП.Ув. об. х 40.Особенности распределения степени окрашивания плацентарной ткани наданный фактор роста по группам отражено на рис. 28.113120100016,723,58033,36072,258,84057,12017,611,15,00группа 1группа 2отрицательноеслабоегруппа 3умеренноевыраженноеРис.
28. Экспрессия VEGF-A в плацентарной ткани в зависимости от сроканачала терапии НМГ.Полученные данные позволяют сделать заключение, что терапия НМГ сранних сроков гестации или с прегравидарного этапа, косвенно или напрямую,влияет на экспрессию VEGF-A синцитиотрофобластом и эндотелием сосудовворсин, что приводит к преобладанию разветвляющего ангиогенеза в плаценте.Применениенизкомолекулярныхгепариновсмоментаманифестацииплацентарной недостаточности не приводит к выраженному росту синтеза VEGFA синцитотрофобластом и эндотелием сосудов ворсин, что объясняет отсутствиекомпенсаторного ангиоматоза ворсин, преобладание неветвящихся незрелыхворсин, недостаточное развитие сосудистого русла плаценты.
Таким образом,впервые было показано, что профилактическое назначение НМГ во времябеременности влияет на уровень экспрессии VEGF-A в плацентарной ткани, чтоопосредовано и приводит к преобладанию разветвляющего ангиогенеза в плаценте.Поданнымнашегоисследованияуровеньэкспрессиисосудисто-эндотелиального фактора роста в плацентарной ткани коррелирует со степенью114ветвления ворсинчатого древа степенью васкуляризации ворсин, что согласуется сданными многих ученых [73, 85, 148]. Как следствие, экспрессия VEGF-Aкоррелирует и с развитием и степенью тяжести таких осложнений беременностикак преэклампсия и ЗРП.Таким образом, профилатикческое назначение НМГ приводит прямо иликосвенно к выраженной экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста, чтообусловливает достаточное развитие ворсинчатого дерева и сосудистой сетиплаценты, преобладание разветвляющего ангиогенеза.
Правильное формированиеплаценты предотвращает развитие плацента-ассоциированных осложнений.3.4.Анализ влияния минорных полиморфизмов гена VEGF-A наразвитие плацентарной недостаточности.На данном этапе исследования проводилась оценка вклада полиморфизмовгена VEGF-A в развитие осложнений беременности, ассоциированных сплацентарной недостаточностью (ЗРП, преэклампсия, антенатальная гибель плода,ПОНРП).Было исследовано 80 образцов венозной крови: 40 – основной группы(пациентки с плацента-ассоциированными осложнениями в анамнезе) и 40 –контрольной группы (здоровые повторнородящие женщины с физиологическимтечением беременности).Группы пациенток однородны по возрасту, антропометрическим данным,частоте соматической и гинекологической патологии, что делает их сравнениедопустимым.Исследовались 4 полиморфных маркера гена VEGFA: C(-2578)А (rs699947),C(-936)T(rs3025039),G(-634)C(rs2010963),G(-1154)A(rs1570360).Данные,115полученные при сравнении генотипов по группам без учета традиционныхфакторов риска, приведены в Таблицах 8-11.Таблица 8.
Частота генотипов полиморфизма C(-2578)А (rs699947) гена VEGF-A вгруппе пациенток с ПН и в контрольной группеМодельнаследованияПациентки Контроль,с ПН,% (n)% (n) (n=40) (n =40)ГенотипC/CКодоминантнаяДоминантнаяРецессивнаяСверхдоминантная5(15)11 (27,5)C/A20 (50)20 (50)A/AА/А9 (22,5)14 (35)14 (35)9 (22,5)А/С-С/С26 (65)31 (77,5)А/А-А/С34 (85)29 (72,5)С/С6 (15)11 (27,5)А/А-С/С20 (50)20 (50)А/С20 (50)20 (50)---Лог-аддитивнаяOШ(95%ДИ)2.85(0.7810,47)1.56(0.554.41)1,001,001,85(0,694,97)1,02,15(0,716,53)1,01,0 (0,422,40)1,68(0,883,19)PИКА0.27114,30,22113,40,171131114,90,11112,3Таблица 9. Частота генотипов полиморфизма C(-936)T (rs3025039) гена VEGF-A вгруппе пациенток с ПН и в контрольной группеМодельнаследованияКодоминантнаяДоминантнаяРецессивнаяC/CПациенткис ПН,% (n)(n=40)22 (55)C/T16 (40)16 (25)T/T2 (5)5 (12,5)C/C22 (55)25(62,5)C/T-T/T18 (45)15 (37,5)C/C-C/T38 (95)35 (87,5)ГенотипКонтроль,% (n)(n =40)25 (62,5)OШ(95%ДИ)1,001,82(0,69-4,83)0,45(0,08-2,58)1,001,36(0,56-3,33)1,00PИКА0,231140,5114,40,23113,5116СверхдоминантнаяЛог-аддитивнаяT/T2 (5)5 (12,5)C/C-T/T24 (60)30 (75)C/T16 (40)10 (25)---0,37(0.07-2,02)1,002,00(0,77-5,20)1.00(0,51-1,96)0,15112,8NA114,9Таблица 10.
Частота генотипов полиморфизма G(-634)C(rs2010963) гена VEGF-Aв группе пациенток с ПН и в контрольной группеМодельнаследованияКодоминантнаяДоминантнаяРецессивнаяСверхдоминантнаяЛог-аддитивнаяG/GПациенткис ПН,% (n)(n=40)20 (50)G/C17 (42,5)14 (35)C/C3 (7,5)4 (10)G/G20 (50)22 (55)G/C-C/C20 (50)18 (45)G/G-G/C37 (92,5)36 (90)C/C3 (7,5)4 (10)G/C-C/C23 (57,5)26 (65)G/C17 (42,5)14 (35)---ГенотипКонтроль,% (n)(n =40)22 (55)OШ(95%ДИ)1,001,34(0,53-3,39)0,83(0,16-4,15)1,001,22(0,51-2,94)1,000,73(0,15-3,49)1,001,37(0,56-3,39)1,06(0,54-2,09)PИКА0.77116,40.65114,70.69114,70.49114,40.86114,9Таблица 11. Частота генотипов полиморфизма G(-1154)A(rs1570360) гена VEGFA в группе пациенток с ПН и в контрольной группеМодельнаследованияКодоминантнаяДоминантнаяG/GПациенткис ПН,% (n)(n=40)21 (52,5)G/A15 (37,5)21 (52,5)A/A4 (10)4 (10)G/GG/AA/A21 (52,5)15 (37,5)19 (47,5)25 (62,5)ГенотипКонтроль,% (n)(n =40)15 (37,5)OШ(95%ДИ)1,000,51(0,20-1,30)0,71(0,15-3,32)1,000,54(0,22-1,32)pИКА0,37114,90,18113,1117РецессивнаяСверхдоминантнаяЛог-аддитивнаяG/GG/A36 (90)A/A36 (90)1,004 (10)4 (10)G/GA/A1,00(0,23-4,31)25 (62,5)19 (47,5)1,00G/A15 (37,5)21 (52,5)---0,54(0,22-1,32)0,70(0,36-1,39)1,00114,90,18113,80,3118,6Из приведённых данных видно, что исследуемые группы не различались почастоте генотипов изученных SNP гена VEGF-A: ни один из предполагаемыхмаркеров не ассоциирован с развитием ПН.
Учитывая биологическую значимостьи множественность эффектов этого ангиогенного фактора нельзя ожидатьсуществования сильной связи между наличием минорных аллелей, частотакоторых в европейской популяции составляет от 17% (для C(-936)T (rs3025039) поданным проекта "1000 Genomes") до 40% (для G(-634)C(rs2010963)по даннымпроекта "1000 Genomes"), и серьезными гестационными осложнениями. В пользуданного факта свидетельствует и отсутствие строгой доказательной базы длякаждого из исследованных полиморфизмов по данным литературы.Таким образом, нарушение экспрессии VEGF-A при плацентарнойнедостаточности не связано с каким-либо из минорных полиморфизмов его гена,что позволяет заключить, что недостаточность данного фактора роста приосложнениях беременности является вторичной.118ОБСУЖДЕНИЕОсложнения, связанные с плацентарной недостаточностью, такие каксиндром ЗРП, преэклампсия, антенатальная гибель плода, являются одной изосновных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности,обусловливают от 35 до 50% индуцированных преждевременных родов по разнымданным.
Затраты на комплексное лечение пациенток с тяжелой преэклампсией, атакже выхаживание недоношенных новорожденных и детей с ЗРП приносятзначительных социальный и экономический ущерб обществу [53, 58, 115, 164].Патогенетически ЗРП, преэклампсия и ПОНРП обусловлены недостаточнойинвазией вневосинчатого трофобласта и трансформацией спиральных артерий, чтоприводит к ишемии маточно-плацентарной площадки и нарушению формированияворсинчатогодрева.Единыйпатогенезпозволилобъединитьуказанныеосложнения гестации в группу «ишемических патологий плаценты» или«плацента-ассоциированныхосложнений»,счемсогласилисьмногиеисследователи [69, 70, 80, 123, 137].
Таким образом, данные осложнения гестацииявляются различными проявлениями одного синдрома. Доказано, что пациентки,анамнез которых отягощен плацента-ассоциированными осложнениями, находятсяв группе риска и их следующая беременность вновь осложняется тяжелойплацентарной недостаточностью [68, 155, 162]. Общность патогенетическихмеханизмов ЗРП, преэклампсии и ПОНРП требует единого подхода к ихпрофилактике и лечению. По данным многих крупных мультицентровыхисследований назначение НМГ с ранних сроков беременности пациенткам сотягощенныманамнезомпозволяетснизитьрискразвитияплацента-ассоциированных осложнений [3, 4, 9, 96]. Обсуждают различные механизмыдействия НМГ, однако, предполагается, что прямо или косвенно они влияют наформирование ворсинчатого дерева и сосудистой сети плаценты [112, 162, 190,198].
Однако, несмотря на современные научные достижения, на данный моментне разработано клинических рекомендаций по профилактике тяжелых осложненийбеременности, обусловленных плацентарной недостаточностью. В том числе не119существует четких показаний к назначению НМГ с целью профилактики плацентаассоциированных осложнений в группе риска.В связи с этим нами было проведено научное исследование, основной цельюкоторого явилась разработка патогенетических подходов к профилактике ЗРП,преэклампсии и ПОНРП у пациенток с данными плацента-ассоциированнымиосложнениями в анамнезе.Настоящее исследование включало в себя три этапа.На первом этапе для выявления клинической целесообразности примененияантикоагулянтной терапии с целью профилактики плацентарной недостаточностибыло проанализировано течение беременности, родов и раннего неонатальногопериода у 120 пациенток, получавших НМГ с различных сроков гестации (1 группа– с прегравидарного этапа, 2 группа – с I триместра гестации, 3 группа – со II илиIII триместров).В рамках второго этапа исследования с целью определения влиянияантикоагулянтной терапии на формирование плаценты и ее сосудистой сети былоисследовано 56 последов пациенток, вошедших в первый этап исследования.
Кроместандартного макро- и микроскопического анализа проводилась компьютернаяморфометрия плацентарной ткани, а также оценка иммуногистохимическойэкспрессии VEGF-A в трофобласте и эндотелии капилляров ворсин.На третьем этапе исследования была проведена оценка вклада минорныхаллелей гена VEGF-A (G(-1154)A, C(-2578)А, C(-936)T, G(-634)C) в развитиеплацентарной недостаточности.Взаключениибылопроведеносопоставлениеклинических,морфологических и генетических данных для определения целесообразности ипоказанийкприменениюантикоагулянтнойтерапиинеблагоприятными перинатальными исходами в анамнезе.упациентокс120В результате исследования было доказано, что применение НМГ значимоснижает риск развития тяжелых плацента-ассоциированных осложнений (ЗРП,преэклампсия, ПОНРП, антенатальная гибель плода, ФПН) за счет влияния наэкспрессию VEGF-A в плацентарной ткани: выраженная или умеренная экспрессияданного фактора роста обеспечивает правильное формирование развитоговорсинчатого древа и преобладание разветвляющего ангиогенеза.
Эффективностьданного вида профилактики во многом определяется сроком ее назначения, анаиболее благоприятные исходы наблюдаются при проведении прегравидарнойподготовки.В рамках клинической оценки эффективности применения НМГ дляпрофилактики плацентарной недостаточности нами было доказано, что назначениеантикоагулянтнов с прегравидарного этапа или первого триместра значительноснижаетчастотувозникновенияпреэклампсии,ЗРП,ФПН,ПОНРП,преждевременных родов, а также осложнений раннего неонатального периода,обусловленных внутриутробной гипоксией и недоношенностью.На данный момент существует множество исследований, посвященныхоценке влияния НМГ на течение беременности у пациенток с плацентаассоциированными осложнениями гестации в анамнезе [9, 92, 97, 114, 147, 156, 172,180, 181].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
