Диссертация (1174323), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Определялось влияние параметров кровотокана эффективность цикла ЭКО и ПЭ. Разделение на группы осуществлялось взависимости от эффективности протокола ЭКО. Так в первой группе были 2341пациентки, у которых беременность после ЭКО наступила, во сторую группувошли 35 пациенток, беременность у которых после ЭКО не наступила.проспективныйанализ(n-76)Исследованиепоказателейкровотокавматкеспомощью3ДУЗИвденьпереносаэмбриона(n-56)ИсследованиефолликулярнойжидкостивциклеЭКО(n-52)принормальномовариальномрезервеприсниженномовариальномрезерве(n-26)(n-16)СнаступившейбеременностьюпослециклаЭКОиПЭ(n-21)СненаступившейбеременностьюпослециклаЭКОиПЭ(n-35)Рисунок 2 – Дизайн исследования проспективного этапа.20 пациенткам проспективного этапа выполнялось как исследование АОАфолликулярной жидкости так и определение параметров объемного кровотока вматке.Критериями включения пациенток на втором этапе исследования были:-сниженный овариальный резерв;-трубно-перитонеальный фактор бесплодия;-возраст 30-40 лет ;Критериями исключения были пациентки с:-иммунологическим фактором бесплодия;-эндометриозом;-ановуляторными менструальными циклами;-возрастом менее 30 и более 40 лет;-миомой матки различных размеров и локализаций;-наличием функциональных и истинных образований яичников.42При анализе полученных клинических наблюдений учитывали толькоклинически подтвержденную беременность (наличие плодного яйца в полостиматки на 21-28-е сутки после переноса эмбрионов).
Показатель частоты раннихрепродуктивных потерь рассчитывали по отношению к числузарегестрированных беременностей.2.2. Характеристика наблюдений.При анализе возраста пациенток (n-227) в группе со сниженнымовариальным резервом средние значения составили 37.3 ± 3.8,во второйгруппе c хорошим овариальным резервом – 34.8 ± 2.1 (здесь и далее всесредние численные значения даны как М+m) с индивидуальными колебаниямиот 30 до 41 года.
Среди пациенток со сниженным овариальным резервом (n137) - 55 (40,1%) были в возрасте до 35 лет (Ia), 82 (59,8%) были в возрасте 35лет и более (IIa). Среди пациенток с хорошим овариальным резервом (n-90) 48 (53,3%) в возрасте до 35 лет (Iб), 42 (46,6%) в возрасте 35 лет и более (IIб).Достоверных отличий в группах по возрасту выявлено не было (р>0,05).(Рисунок 3).59,8%53,3%60,0%50,0%46,6%40,1%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%сниженныйовариальныйрезерввозрастдо35леттрубно-перитонеальныйфакторбесплодиявозраст≥35летРисунок 3 – Распределения по возрасту.43Анализируя длительность и характер бесплодия установлено, что первичноечаще встречалось у пациенток со сниженным овариальным резервом.
Так до 35лет первичное бесплодие отмечено у 28 (17,8%) из первой группы в сравнениис 11 (12,2%) из второй, а в возрасте после 35 лет у 23 (14,6%) из первой и у 3(3,33%) из второй. Скорее всего, это связано с тем, что в группе с хорошимовариальным резервом одним из показаний к проведению циклов ЭКО былабсолютный трубный фактор, основной причиной которого была внематочнаябеременность в анамнезе (подробнее об этом обсуждается далее).Вторичное бесплодие чаще отмечено у пациенток с нормальной функциейяичников, а так же при сниженном овариальном резерве в возрасте старше 35лет (Таблица 2).В таблице 2 указаны анамнестические данные предыдущих беременностей упациенток с вторичным бесплодием.
Обращает на себя внимание высокийпроцент внематочной беременности в анамнезе у пациенток с нормальнойфункцией яичников. А так же большое количество потерь беременностей упациенток с низким овариальным резервом.44Таблица 2 – Характеристика пациенток двух групп в зависимости от возрастаГруппыВозрастnI группаСниженный овариальныйрезерв<35 лет ≥35летвсего5582137II группаНормальный овариальныйрезерв<35 лет ≥35летвсего484290Первичное бесплодие2619,0%1913,9%4532,9%1112,2%22,5%1314,7%Вторичное бесплодие3323,8%6245,5%9569,3%3741,1%4044,4%3784,4%Роды в анамнезе75,1%2316,6%3021,7%22,2%77,8%910,0%2518,3%128,8%3727,1%1516,7%75,4%2417,6%3223,0%-77,8%77,8%Эктопическая беременность21,4%10,7%32,1%3437,8%1820,0%5257,8%Бесплодие менее 3 лет139,5%2317,0%3626,5%2730,0%4752,0%7482,0%Бесплодие более 3 лет4835,4%6446,9%11382,3%55,5%1112,2%1617,7%Попытка ЭКО 1-23626,5%2216,3%5942,8%4044,4%3842,2%7886,6%Попытка ЭКО 3 и более2619,0%6244,9%8863,9%88,8%44,4%1213,2%Аборты в анамнезеСамопроизвольные выкидыши инеразвивающиеся беременностив анамнезе1516,7%-Оценивая длительность бесплодия супружеских пар выявлено, что упациенток со сниженным овариальным резервом (I) cтаж инфертильностисоставил в среднем 7 ± 1,5 лет и был выше в два раза чем во II группе – 3 ± 0,8(p<0,01).
При оценке длительности бесплодия в зависимости от возрастаотмечено, что длительность бесплодия более 3х отмечалась в большей степениу пациенток со сниженным овариальным резервом старше 35 лет.Беременность после 1 или 2 попытки ЭКО наступила у 59 (42,8%) изгруппы со сниженным овариальным резервом (I); в группе с нормальнымоввриальным резервом (II) частота наступления беременности с 1-2 попыткибыла в 2 раза выше – у 78 (86,6%). Стоит обратить внимание на то, что принормальном овариальном резерве в возрасте до 35 лет у 40 (44,4%) и после 3545лет у 38 (42,2%) беременность наступила с 1-2 попытки ЭКО, что указывает надостаточно высокую эффективность циклов ЭКО у пациенток с трубноперитонеальным фактором бесплодия несмотря на возраст, а так же косвенносудить о снижении результативности ЭКО у пациенток со сниженнымовариальным резервом и о необходимости проведения неоднократных цикловстимуляции для достижения беременности.
Так более чем у половиныпациенток – 88 (63,9%) со сниженным овариальным резервом после 35 лет длядостижения беременности протокол ЭКО был третьим и более.C возрастом увеличивается количество экстрагенитальной патологии,которая может быть одним из важных факторов, определяющих особенноститечения и благоприятный исход беременности. Данные, представленные втаблице3,свидетельствуютобувеличениичастотывстречаемостиэкстрагенитальных заболеваний с возрастом, но учитывая тщательный отборпациенток для проведения ЭКО и ПЭ их количество не превышалобщепопуляцинных норм.Отмечается увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии, котораяпроявлялась в виде гипертензивных расстройств, которые чаще были в видеартериальной гипертензии I степени у 14 (16,3%) из первой группы, у 5(10,8%)из второй.При оценке характера гинекологической патологии (таблица 4)в группе со сниженным овариальным резервом отмечается высокий процентперенесенных ранее хирургических вмешательств на яичниках (48,9%).
У 67пациенток отмечались хирургические вмешательства по поводу цистаденомразличных размеров – 42 (30,7%), эндометриоидных кисты – 25 (18,2%). Вгруппе с нормальным овариальным резервом оперативные вмешательствапроводились по поводу внематочной беременности - 51 (56,7%), хроническихсальпингоофоритов – 38 (42,2%). Патология эндометрия наблюдалась во всехгруппах, но за рамки общепопуляционных значений не выходила. Около третипациенток II группы отмечали перенесенные ранее инфекции, передающиеся46половым путем: хламидиоз – 18 (20,0%), трихомониаз – 9 (10,0%). В группе сосниженным овариальным резервом ИППП встречались в 3 раза реже.Таблица 3 – Характер экстрагенитальных заболеванийэкстрагенитальныезаболеваниязаболеваниядыхательнойсистемыгруппывозрастnI группаСниженныйовариальный резерв<35 лет≥35летII группаНормальныйовариальный резерв<35 лет≥35лет42впопуляции638448-22,0%11,9%-заболеваниясердечно-сосудистойсистемы23,4%1416,3%7,4-15,7%-510,8%заболеванияжелудочнокишечного тракта23,1%66,8%23,9%48,8%9-18%заболеваниямочевыделительнойсистемы11,9%23,9%8-20%-33,4%заболеваниящитовидной железы11,4%22,0%-11,9%нарушение жировогообмена12,0%66,8%12,2%510,8%7-10%0,1747Таблица 4 – Гинекологические заболевания у пациенток с различнымовариальным резервомгинекологичекаяпатологияцистаденомыяичниковэндометриоидныекисты яичниковвсего операций наяичникахгиперпластическиепроцессыхроническийэндометриттубэктомии поповодувоспалительныхзаболеванийI группаIIгруппаСниженный овариальный резервНормальный овариальный резерв<35 лет≥35 летвсего≥35 лет<35 летвсегоn-55n-82n-137n-48n-42n-90142842257(10,2%)(20,5%)(30,7%)(2,2%)(5,5%)(7,7%)81725224(5,8%)(12,4%)(18,2%)(2,2%)(2,2%)(4,4%)224567459(16,1%)(32,8%)(48,9%)(4,4%)(5,6%)(10,0%)6814459(4,7%)(5,8%)(10,2%)(4,4%)(5,6%)(10,0%)817254913(5,8%)(12,4%)(18,2%)(4,4%)(10,0%)(14,4%)12216381тубэктомии поповоду внематочнойбеременностиИПППзаболевания шейкиматки(0,7%)0(0,7%)(24,4%)(17,8%)(42,2%)213331851(1,4%)(0,7%)(2,1%)(36,7%)(20,0%)(56,7%)4121691827(2,8%)(8,9%)(11,7%)(10,0%)(20,0%)(30,0%)14173114620(10,2%)(12,4%)(22,6%)(15,5%)(6,7%)(22,2%)Гормональный статус (Таблица 5) у пациенток с трубно-перитонеальнымфактором был в пределах возрастной нормы.
У пациенток со сниженнымовариальнымрезервомотмечалисьпоказателей АМГ и уровня Е2.высокиезначенияФСГ,снижение48Таблица 5 – Гормональный статус беременных пациенток со сниженнымовариальным резервомГормоныФСГ на 2-4д.м.ц.ЛГ на 2-4 д.м.ц.Эстрадиол на 2-4д.м.ц.АМГДЭА-СтестостеронТТГТ3 свободныйТ4 свободныйпролактинкортизолI группаII группаn-137n-903-8 МЕ/л, хороший овариальный резерв-90(100%)p<0,058-10МЕ/л, умеренно-сниженный овариальныйрезерв6 (4,4%)-p<0,0510-12МЕ/л, низкий овариальный резерв70 (51,1%)-p<0,0510-15МЕ/л, очень низкий овариальный резерв61 (44,5%)-p<0,05N для фолликулярной фазы (1,1-11,6)137 (100%)88 (97,8%)p>0,05<N для фолликулярной фазы (<1,1)--->N для фолликулярной фазы(>11,6)-2 (2,2%)-N(73-586)124(90,5%)88 (97,8%)p>0,05<N13 (9,5%)2 (2,2%)p<0,05низкий - ≤1,1нг/мл137 (100%)-p<0,05средний - 1,1-2,5нг/мл-9 (10,0%)p<0,05нормальный - более 2,5нг/мл-81 (90,0%)p<0,05N120(87,5%)88 (97,8%)p>0,05<N6 (4,4%)1 (1,1%)p>0,05>N11 (8,0%)1 (1,1%)p>0,05N132(96,6%)90 (100%)p>0,05<N5 (3,6%)-p<0,05>N---N124(90,5%)88 (97,8%)p>0,05<N6 (4,4%)-->N7 (5,1%)2 (2,2%)p>0,05N134(97,8%)90(100%)p>0,05<N--->N3 (2,2%)--N137 (100%)90(100%)p>0,05<N--->N---N127(93,6%)88 (97,8%)p>0,05<N--->N10 (6,4%)2 (2,2%)p>0,05N137 (100%)90(100%)p>0,05<N--->N---Референсp49Гиперпролактинемию, гиперандрогениюю, изменения показателей гормоновщитовидной железы отмечались крайне редко, коррекция проводиласьсовместно с врачом – эндокринологом.2.3.
Общие принципы проведения лечебно-диагностических мероприятийу пациенток с бесплодием.2.3.1. Характеристика методов исследования.Выполняя проспективный и проспективный этапы работы были использованыразличные методы исследования.Общеклинические методы.Собираяклинико-статистическиеданныеприретроспективномипроспективном анализе историй болезни информацию получали благодаряследующей медицинской документации:1.Поликлиническая карта медицинского обследования и наблюдения синформацией о применении методов вспомогательных репродуктивныхтехнологий –2. Бланк 3Д УЗИ в день переноса эмбриона - у 763.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
