Диссертация (1174323), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Данная патологияхарактеризуется триадой признаков: аменорея в течение как минимум 4месяцев, снижение сывороточной концентрации эстрадиола и повышение13уровня ФСГ (> 40 МЕ/л в минимум двух образцах, взятых с интервалом в двенедели) (M. De Vos и др. 2010). Бесплодие на фоне преждевременнойяичниковой недостаточностикорригируется только при использованиидонорских ооцитов.Согласно Болонским критериям, к пациенткам с повышенным рискомбедного ответа относят женщин, у которых присутствуют два из трехнижеперечисленных признаков:1) Поздний репродуктивный возраст (≥40 лет) или любой другой известныйфактор риска бедного ответа (например, выполнявшиеся в прошломдвусторонняя резекция яичников или гонадотоксичная терапия);2) Подтвержденный бедный ответ в предыдущей попытке ЭКО (получение ≤ 3ооцитов при применении стандартного протокола стимуляции);3) Отклонения, выявленные при выполнении одного из так называемых тестовоценки овариального резерва (базальное число антральных фолликулов < 5-7,объем яичников <8 см3, концентрация в крови антимюллерова гормона (АМГ) <1,0 нг/мл, ингибина В < 40 пг/мл и др.) [89].При всей кажущейся широте данного определения, оно не охватывает весьпул пациенток с низким овариальным резервом.
Например, молодая бесплоднаяженщина с признаками обеднения овариального резерва, которая при этомникогда ранее не предпринимала попыток ЭКО, не удовлетворяет Болонскимкритериям [74,75,193]. Последние, таким образом, не являются строгодиагностическими для низкого оввриального резерва.С целью разрешения путаницы в определении, Cohen et al. провелисистематический обзор публикаций, опубликованных с 1990-го по 2015-й годы,и обнаружили 14 различных понятий низкого овариального резерва.
Авторывыделили два ключевых критерия, которые фигурируют в большинстве работи,такимобразом,очерчиваютдиагностическуюконцепциюнизкогоовариального резерва (по их утверждению, впрочем, нуждающуюся вдополнительной проверке): 1) наличие факторов риска снижения овариального14резерва, 2) отклонения при выполнении одного тестов оценки овариальногорезерва [20,75].Таким образом, можно утверждать, что установка достоверного диагнозаснижения овариального резерва возможна только с помощью специальныхтестов оценки овариального резерва (в литературе широко используетсяаббревиатура ORT: Ovarian Reserve Tests).
Некоторые из этих исследованийобладают высокой предиктивной ценностью, позволяя с большой точностьюспрогнозировать полный спектр вариантов ответа яичников на стимуляцию,тогда как другие, напротив, имеют скорее теоретическое значение и фактическине применяются в реальной практике. При этом следует отметить, что несмотряна их высокую точность, ни один из этих маркеров не дает 100% гарантиикорректного диагноза: частота ложноположительных результатов, по даннымисследований, не опускается ниже 10-20% даже при использовании самоготочного теста овариального резерва [29,149,117,118].Основнымиантимюллероватестамигормонаовариального(АМГ)ичислорезерваявляютсяантральныхуровеньфолликулов,авспомогательными – базальный уровень ФСГ, концентрация ингибина B инекоторые другие.АМГ – это димерный гликопротеин, экспрессируемый клеткамигранулезы преантральных и ранних антральных фолликулов в течение всегорепродуктивного периода жизни женщины.
Концентрация этого гормона вкрови стремительно достигает максимума после наступления пубертата, послечего начинает прогрессивно снижаться (что отражает истощение общегофолликулярного резерва), достигая неопределяемых значений к моментуначала менопаузы [4,56,92]. Эффективность измерения АМГ при оценкеовариального резерва была продемонстрирована в различных клиническихисследованиях [67,97]. Так, в работе Buyuk et al. с участием 73 женщин сповышенным уровнем ФСГ было установлено, что концентрация АМГ,измеренная случайным образом в любой временной точке менструальногоцикла, четко коррелирует с количеством ооцитов, извлеченных в ходе цикла15ЭКО (11,0 ± 1,3 против 5,6 ± 0,6 при уровне АМГ < 6 нг/мл, r = 0,55).
Крометого, у женщин с пониженным уровнем АМГ было зафиксировано меньшееколичество эмбрионов на 3-й день (3,0 ± 0,5 против 5,7 ± 0,9) и меньшаячастота наступления клинической беременности (14% и 28%, соответственно)[69]. Существенным преимуществом этого маркера является минимальнаявнутри- и межцикловое колебание концентрации АМГ, которое было описаномногими специалистами [69,87,89,118]. С другой стороны, отсутствие единыхреференсных значений АМГ являются существенным аспектом, которыйобуславливаетгетерогенностьимеющейсяинформациикасательнодиагностической ценности этого маркера. Отчасти это связано с разнообразиемтест-систем, которые применяются в условиях клинических исследований иреальной практики.
Так на отчете РАРЧ 2017 года К.Ю. Боярским былаосвящена проблематика вариабильности показателей АМГ, которая связана сметодикой определения этого показателя. На сегодняшний день исследованиеАМГвыполняетсяметодомручногополуавтоматическогометодаиммуноферментного анализа AMH GenII, имеющим ряд особенностей, такихкак относительная вариабельность результатов за счет наличия ручныхпроцедур, формата метода и других. Компанией «Beckman Coulter Inc.» былразработан полностью автоматический тест на определение АМГ — AccessAMH, который исключал влияние ручных процедур на результаты анализа.Автором проведено исследование, определяющее уровень АМГ двумяметодиками,описаннымивыше.Входеисследованиядоказано,чтоавтоматический метод Access AMH может решить проблему вариабельностирезультатов, улучшить их воспроизводимость, повысить чувствительностьтестирования, значительно ускорить время выдачи результата и в конечномсчете сделать определение индивидуального овариального резерва женщиныболее точным.
[11]Впрочем, следует отметить, что несмотря на все ограничения, измерениеАМГ обладает значительно большей диагностической ценностью по сравнениюс другими гормонами. Так, в исследовании Jamil et al. с участием 160 женщин с16нарушениями фертильности было установлено, что только уровень АМГ, но неФСГ,позволялдифференцироватькатегориипациентоксразличнымколичеством фолликулов.Современные данные все же склоняются к тому, что не совсем верно дляоценки степени снижения овариального резерва только один параметр.Использование данных об уровне АМГ целесообразно сочетать с информациейо количестве антральных фолликулов, а так же возрасте. Так Y Lee и соавторыв 2017 году опубликовали данные о том, что именно эти три критерия являютсянаилучшими прогностическми маркерами эффективности циклов ЭКО ипоказателями живорожденности. Указано, что по уровню АМГ можнопредположить вероятность наступления беременности, однако для определениявероятность рождения здорового ребенка данного параметра не достаточно.
Всвязи с чем авторы определили критерии, при которых вероятность рожденияздорового ребенка будет выше: это возраст менее 41 года, количествоантральных фолликулов более 3. Если у пациентки со сниженным овариальнымрезервом аналогичные показатели, то прогностическая вероятность рожденияребенка будет выше, чем у женщин старше 41 года и количестве антральныхфолликулов менее 3.
[146].С тем, что использованием только одного параметра для определениясниженного овариального резерва согласны и Hussain M. и соавт [117]. Авторуказывает, что определение только количества антральных фолликуловнедостаточно, для постановки диагноза, в связи с чем комбинация сопределением уровня АМГ является наиболее оправданной.Базальная концентрация ФСГ, измеряемая на третий день менструальногоцикла, является одним из наиболее распространенных тестов овариальногорезерва, который применяется в течение более чем двух десятилетий, однако впоследнее время уходит на второй план.
Данный показатель отражаетвыраженность отрицательной обратной связи, реализуемой ингибином B иэстрадиолом в отношении гипофиза [56]. Таким образом, повышение базальнойконцентрации ФСГ свидетельствует об истощении фолликулярного аппарата17яичников. Безусловными достоинствами этого исследования являются егопростота и доступность. Однако эксперты обращают внимание на выраженнуюсуточную и цикловую вариабельность результатов, а также на отсутствиеобщепринятых пороговых значений, что снижает диагностическую ценностьданного метода [139,140].
У женщин с регулярным менструальным цикломФСГ обладает высокой прогностической ценностью только при достиженииочень высоких концентраций, что значительно сужает круг потенциальныхпациентов [66]. Установлено, что истощение овариального резерва можетпредшествовать повышению базальной концентрации ФСГ, и поэтомунормальный уровень этого гормона не исключает диагноз сниженногоовариального резерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
