Диссертация (1174323), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В ходе другого исследованияизучалась роль допплерографических параметров маточного кровотока,полученныхтакпульсационныйпрогнозированиижеиндекс,спомощьюпиковаяуспешной2Д-УЗИ(индекссистолическаяимплантациискоростьэмбриона.резистентности,кровотока)вУльтразвуковоеисследование проводилось непосредственно перед переносом эмбриона.Авторы не обнаружили какого-либо влияния вышеупомянутых параметров навероятность наступления клинической беременности [200]. Аналогичныерезультаты были получены в ходе другого проспективного исследования сучастием 188 женщин, которым выполнялся перенос эмбрионов в рамках ЭКО.Средние значения пульсационного индекса в течение ранней фолликулярнойфазы и в день введения тригера овуляции были сопоставимыми у женщин,которых наступила и не наступила беременность (2,09 ± 1,15 против 1,9 ± 0,95,p = 0,385 и 1,86 ± 1,12 против 2,03±1,0, p = 0,192, соответственно).Статистическидостоверныеразличияприсравнениидругих23допплерографических показателей также не зафиксированы, исходя из чегоавторы сделали вывод об отсутствии прогностической ценности 2Dдопплерографии в данной клинической практике [167].В других публикациях, напротив, были озвучены противоположныевыводы касательно прогностической ценности ультразвукового исследованиякровотока.
Kim et al. анализировали взаимосвязь между импедансом кровотокавстромальныхартерияхяичника,определяемогоспомощьютрансвагинального цветового допплера, и исходами ЭКО и переноса эмбриона.Ученые обнаружили, что в подгруппах с большими значениями индексарезистентности частота достижения беременности была значительно ниже (p <0,05);крометогобылазафиксированастатистическидостовернаяположительная корреляция между значением этого индекса и общей дозойгонадотропинов, используемых для контролируемой стимуляции яичников (Y=0,483X + 27,1, r = 0,052, p < 0,05; Y = 0,877X + 26,6, r = 0,075, p < 0,05). Авторывысоко оценили прогностическую ценность цветового допплера в данномисследовании [137,138].В научной работе, выполненной Ivanovski et al, были отмеченыстатистически значимые отличия индекса резистентности и пульсационногоиндекса маточных артерий у женщин (по данным 2Д-УЗИ), достигшихбеременности в ходе ЭКО, что по их мнению связано с большейрецептивностью эндометрия у данных пациенток.
В заключении имирекомендовано выполнение рутинного трансвагинального УЗИ с целью оценкиматочного кровотока у женщин при использовании ВРТ [120]. Следуетотметить, что аналогичные выводы были озвучены и в некоторых более раннихтематических публикациях [72,195]. В другом проспективном исследовании,которое также было посвящено аналогичному вопросу, приняли участие 236пациенток,которымвыполняласьстимуляцияяичниковподлинномупротоколу с применением агонистов ГнРГ и рекомбинантного ФСГ. В деньпереноса эмбриона всем им выполнялся двухмерный цветовой и трехмерныйэнергетический допплер.
Kim A и соавт. зафиксировали более высокие24значения индекса васкуляризации (VI) в эндометрии, индекса кровотока (FI) иваскуляризационно-потокового индекса (VFI) у пациенток, благополучнодостигших беременности, по сравнению с недостигшими (p = 0,001, p = 0,000 иp = 0,021, соответственно). По мнению авторов, полученные результатысвидетельствовали о высокой прогностической ценности ультразвуковойоценки кровотока в эндометрии, полученных с помощью 3Д-УЗИ в деньпереноса эмбриона [138]. Jianing Wang и соавт.
по результатам метанализапришли к выводу, что увеличение кровотока в эндометрии (по данным 2Д УЗдопплерографии) во время средней лютеиновой фазы по сравнению спредовуляторной фазой является благоприятным прогностическим фактором[126].Kalmantis и соавторы в 2012 году провели исследование, в ходе которогосравнивали данные о кровоснабжении субэндомериального слоя, полученные спомощью 2Д УЗИ и 3Д УЗИ и соотносили их с рецептивностью эндометрия,которая оценивалась по данным, полученным с помощью пайпель-биопсии.Было выявлено, что 3Д УЗИ обладает большой прогностической способностью,благодаря которому возможно предположить о степени выраженностирецептивности эндометрия благодаря возможности получать более подробнуюинформацию об исследуемых структурах [129].Еще в 1945 году P.Vigano и соавт.
опубликовали данные, ставшиевпоследствии афоризмом: «Бластоциста может виртуально имплантироваться влюбом месте человеческого организма, кроме нерецептивного эндометрия».Пролиферация и дифференциация эндометрия контролируется стероиднымигормонами яичника, отвечающими за активный ангиогенез [32]. В Китае ErnestH.Y.NG и соавторы провели исследование в ходе которого сравнивалипараметры кровотоков в миометрии, субэндометрии и эндометрии, полученныес помощью 3Д энергетического допплера в стимулированных и естественныхциклах. В ходе проведенного обследования установлено, что кровотоки вмиометрии не информативны при описании скровоснабжения эндометрия исубэндометриального слоя.
Так же выявлено, что параметры кровотоков в25миометрии у пациенток в стимулированных цклах ниже, чем при естественныхциклах, автор связывает - это может быть объяснено вазодилатацией вмиометрии, которая является результатом повышенной концентрации всывороткеэстрадиолапослестимуляциияичников.Потоккровикэндометриальной и субэндометриальной регионам будет уменьшен послеовариальногостимулирования.Именнопоэтомуизмерениематочногокровотока не может отражать степень выраженности кровотока эндометрия,особенно во время стимулированных циклов.
[85]По данным Asifa M и соавт. [61], основным фактором, приводящим куменьшению овариального резерва является снижение кровотока в яичниках,диагностировать который можно раньше чем повышенный уровень ФСГ.Таким образом, говоря о целесообразности допплерографическогоисследования маточного и овариального кровотока для прогнозированияисходов ЭКО, следует отметить, что литературные данные, касающиесяпрогностической ценности этих методик, характеризуются значительнойразнообразностью, а мнения экспертов по данному вопросу различны, чтосвидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой темы в рамкахклинических исследований.Как упоминалось ранее, в клинических исследованиях было установлено,что снижение овариального резерва (в том числе у молодых женщин) можетассоциироваться со снижением частоты достижения беременности и частотырождения живого ребенка после ВРТ [74,75,192].
Эксперты считают, чтоданный факт является следствием снижением не только количества ооцитов,обладающих потенциалом к фертилизации, но также и их качества, чтоприводиткповышениючастотыгенетическихаберраций,неудачнойимплантации и риска развития структурных и/или функциональных дефектовэмбриона [91,157]. Greene et al.
провели систематический обзор литературы сцелью выявления потенциальных генетических этиологических факторовнизкого овариального резерва, которые в том числе могут обуславливатьснижение качества ооцитов [103].26Проанализировав содержание 21 статей, авторы выделили следующиегенетические аберрации: одну мутацию гена (FMR1), три полиморфизма(GDF9, FSHR и ESR1) и семь генов с характеристическими особенностямиэкспрессии по сравнению с контрольными группами (AMH, LHCGR, IGF1,IGF1R, IGF2R и GREM1).
В заключении ученые отметили необходимость болеедетального изучения данного вопроса в ходе более крупных научныхисследований [103]. В исследовании Shahine et al. с участием 239 пациентов спривычным невынашиванием беременности было отмечено, что низкийовариальный резерв ассоциируется с повышенной долей анеуплоидныхбластоцист (57% против 49%) и более высокой частотой случаев переносаэмбрионов без эуплоидии (25% против 13%), что свидетельствует об исходномсниженном качестве ооцитов у таких пациенток [179]. Значительно болеевысокаяраспространенностьанеуплоидныхбластоцистуженщинсгормональными признаками низкого овариального резерва была зафиксированаи в более ранней научной работе [134].Учитывая вышеуказанное, получение ооцитов хорошего качества (вциклах ЭКО) является одной из важнейших задач в ходе выполнения даннойпроцедуры. Одним из принципиальных повреждающих факторов являетсяоксидативный стресс.
Эксперты отмечают, что в ходе ВРТ-процедур гаметынеизбежно подвергаются негативному воздействию (как эндогенному, так иэкзогенному) реактивных окислительных радикалов [142]. Эти радикалыобнаруживаются в самих ооцитах, кумулюсных клетках и фолликулярнойжидкости. По данным различных авторов, в состав фолликулярной жидкости(ФЖ) входят стероидные гормоны, цитокины, ферменты, антикоагулянты,электролиты, метаболиты (аминокислоты, жирные кислоты, липиды), факторыроста,источникиактивныхформкислорода(АФК),ферментныеинеферментные антиоксиданты [88,102].
В современной науке актуальнымявляетсявопрособучастииАФКвразличныхфизиологическихипатологических процессах, протекающих в организме. Обнаружена роль АФК вфункционировании многих систем органов, в том числе репродуктивной. С27начала 2000-х гг. начали появляться работы, в которых предпринимаютсяпопытки найти корреляцию между антиоксидантным статусом ФЖ и исходомпроцедуры ЭКО.В числе возможных источников АФК в фолликулярной жидкостирассматриваютгранулёзу,нейтрофилы,макрофаги,эндотелиоциты[88,135,198].
Главными источниками АФК в клетках гранулёзы считаются цепьэлектронного транспорта в митохондриях для окисленных липопротеиновнизкой плотности.ФЖ образуется главным образом из плазмы и содержит похожий наборантиоксидантов: супероксид-дисмутазу (СОД), каталазу, селен-зависимуюглутатионпероксидазу и глутатионредуктазу, а также жиро-и водорастворимыеантиоксиданты, такие как витамин А, С, Е и глутатион, коэнзим Q10[135,159,161,176,183,196].Данные, имеющиеся в литературе, касаются роли прооксидантного статусаФЖ в исходе ЭКО представляют трудность для сопоставления и осмысления.Это связано с тем, что на результат процедуры, как и на состав ФЖ, влияюттакие параметры, как возраст пациенток [161,162,185], причина бесплодия,наличиеилиотсутствиегормональноговмешательства(ЭКОвстимулированном или естественном цикле), а также образ жизни пациенток.Кроме того, имеют значение параметры, выбираемые исследователями(например, оценка общего статуса или содержания отдельных антиоксидантови др.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
