Диссертация (1174323), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Таким образом, несмотря на то, что в определенныхклинических ситуациях этот лабораторный метод может находить применение,его диагностическая ценность в общей популяции женщин с нарушениямифертильности является неочевидной [127].Изолированное измерение концентрации эстрадиола обладает низкойпредиктивной ценностью и не рекомендуется к применению в реальнойпрактике, однако сочетанный скрининг ФСГ и эстрадиола характеризуетсяболее высокой чувствительностью по сравнению с каждым из этих двухмаркеровпоотдельности[175].Входекрупногоретроспективногоисследования (n = 2634 женщины с нарушениями фертильности) былоустановлено, что у пациенток с уровнем эстрадиола менее 20 или более 80пг/мл чаще фиксировался сниженный ответ яичников на стимуляцию, однакокакая-либо корреляция с частотой достижения беременности отсутствовала[90].Ингибин B – это гетеродимерный гликопротеин, который продуцируетсяклетками гранулезы фолликула.
Seifer et al. обнаружили, что у женщин снизкой концентрацией этого гормона на третий день менструального цикла (<45 пг/мл) отмечается снижение ответа на стимуляцию овуляции в ходе ЭКО, атакже уменьшение частоты достижения клинической беременности [177,178].Кроме того, существенным обстоятельством является тот факт, что снижение18концентрации ингибина B хронологически предшествует повышению уровняФСГ. Вместе с тем, в клинических исследованиях было продемонстрированоотсутствие предиктивной ценности данного метода в качестве маркераовариального резерва [76,108].
Рутинное измерение концентрации этогогормонасцельюустановлениядиагнозаНОР,такимобразом,нерекомендуется.Большую роль в оценке овариального резерва играют ультразвуковыепараметры, один из которых (число антральных фолликулов) рассматриваетсяэкспертами в качестве одного из основных маркеров, наряду с АМГ. Этотпоказатель оценивается с помощью трансвагинального ультразвуковогоисследования, которое выполняется в течение ранней фолликулярной фазы[127].
При этом специалисты отмечают, что 3D-методики не имеютсущественных преимуществ по сравнению с 2D при оценке овариальногорезерва [123]. Итоговый показатель представляет собой сумму антральныхфолликуловобоихяичников.Количество≥8-10свидетельствуетобудовлетворительном состоянии овариального резерва и считается предикторомнормального ответа на стимуляцию. И напротив, если число антральныхфолликулов < 4, следует ожидать бедный овариальный ответ. Существующейпроблемойнормальныхявляетсяразмеровотсутствиеантральныхэкспертногоконсенсусафолликулов,которыеотносительновразличныхпубликациях определяются по-разному (2-6 и 7-10 мм) [105,106,127].
Другимнеоднозначным аспектом является тот факт, что, обладая высочайшейпредиктивной ценностью в отношении ответа яичников на стимуляцию,определение числа антральных фолликулов, с другой стороны, отличается несамыми высокими чувствительностью и спефичностью при прогнозированиинедостижения беременности [95].Еще одним параметром, который измеряется в ходе трансвагинальногоультразвукового исследования, является объем яичника, рассчитываемый поформуле эллипсоид (D1 × D2 × D3 × π/6). Для расчета этого показателя,необходимо измерить три перпендикулярных диаметра. По аналогии с числом19антральных фолликулов, итоговое значение представляет собой сумму объемовобоихяичников.Вряденаучныхпубликацийотмеченавысокаяинформативность этого параметра при оценке овариального резерва, однако всеэксперты сходятся во мнении, что число антральных фолликулов являетсязначительно более ценным маркером овариального резерва, по этому данныйпоказатель используется редко [113, 139].
Немаловажным аспектом являетсятот факт, что объемная редукция яичников носит выраженный возрастзависимый характер, значительно усиливаясь у женщин старше 40 лет, что непозволяет рассматривать данный параметр в качестве универсального маркераовариального резерва в широкой популяции женщин с нарушениямифертильности[21,39,143]Предиктивнаяценностьультразвуковойдопплерографии в оценке овариального резерва также является неоднозначной;данный вопрос более детально обсуждается в следующем разделе обзора.ОтносительнонедавномеждународнаяисследовательскаягруппаPOSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualize D OocyteNumber) [86,115] предложила новую систему классификации пациенток сосниженным овариальным резервом, которая основывается на трех категорияхколичественных и качественных параметров, а именно: 1) возраст и ожидаемаячастотаанеуплоидии,2)овариальныебиомаркеры(например,числоантральных фолликулов и АМГ), 3) характеристика овариального ответа.Опираясь на вышеприведенные данные, авторы выделяют четыре подгруппыпациенток:Группа 1: молодые женщины (<35 лет) с адекватными параметрамиовариального резерва (ЧАФ ≥ 5, АМГ ≥ 1,2 нг/мл) и ожидаемым бедным либосубоптимальным ответом яичников.
В данной группе дополнительно выделенодве подгруппы: 1а (< 4 выделенных ооцитов после стандартной овариальнойстимуляции) и 1b (4-9 выделенных ооцитов).Группа 2: женщины более старшего возраста (≥ 35 лет) с адекватнымипараметрами овариального резерва (ЧАФ ≥ 5, АМГ ≥ 1,2 нг/мл) и ожидаемым20бедным либо субоптимальным ответом яичников. Подгруппы: 2а и 2b(аналогичные характеристики).Группа 3: молодые женщины (<35 лет) с признаками сниженного овариальногорезерва до стимуляции (ЧАФ < 5, АМГ < 1,2 нг/мл).Группа 4: женщины более старшего возраста (≥ 35 лет) с признакамисниженного овариального резерва до стимуляции (ЧАФ < 5, АМГ < 1,2 нг/мл).Данная система предусматривает определение оптимального количестваооцитов, необходимое для получения одного эуплоидного эмбриона дляпоследующего трансфера в случае каждой отдельной пациентки.
По мнениюавторов и сторонних экспертов классификация POSEIDON позволяет болеечетко классифицировать женщин со сниженным овариальным резервом, чтообеспечивает более эффективный индивидуальный подход к лечению иулучшение клинических исходов ВРТ [115]. Однако данной классификацииеще предстоит проверка временем и крупными клиническими исследованиями.1.3. Анатомо-физиологические особенности у пациенток со сниженнымовариальным резервомАдекватное кровоснабжение яичников является необходимым условиемсохранности овариального резерва. Яичники кровоснабжаются овариальными(яичниковыми) артериями, которые отходят от брюшной аорты на уровнепоясничных позвонков L1-2.
Дополнительным источником перфузии являютсяяичниковые ветви маточной артерии. Венозной отток осуществляется черезовариальные (яичниковые) вены, при этом правая впадает непосредственно внижнюю полую вену, а левая – в левую почечную вену [36,57,61]. Основнымисосудами,обеспечивающимикровоснабжениематки,являютсяпарныематочные артерии. Обычно каждая из них отходит от передней ветвивнутренней подвздошной артерии, чаще всего вместе с пупочной артерией;нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, реже онаотходит от верхней пузырной, а иногда и от основного ствола внутреннейподвздошной артерии. Ветви маточной артерии проникают в матку и следуютпараллельно ее внешнему контуру, образуя так называемую чудесную сеть (rete21mirabile) – сосудистое сплетение, которое состоит из сосудов трех типов,различающихся как расположением, так и строением.
Самые крупные подиаметру артерии проходят в виде дуги между внешним (продольным) исредним(круговым)мышечнымислоями.Отдуговойартерииперпендикулярно направлению ее хода отходят многочисленные радиальныесосуды, диаметр которых намного меньше. В свою очередь, радиальныеартерии делятся на два типа артериол: прямые артериолы кровоснабжаютбазальный слой эндометрия, а спиральные артериолы – функциональный слой,их изменения заметны на протяжении менструального цикла [36,64,120].В исследовании Raba et al.
было установлено, что лигированиевнутренних подвздошных артерий в ходе хирургического лечения акушерскогокровотечения приводит к дилатации яичниковых артерий и реверсированиюкровотока в овариальных ветвях маточных артерий (по данным КТангиографии), что в совокупности приводило к снижению овариальногорезерва [171].C другой стороны, не вполне понятно, возможно ли достоверноепрогнозирование исходов стимуляции яичников с помощью УЗДГ. Giugliano etal.выполнялидиагностического2D-допплерографиюобследованияяичниковыхпередартерийпроведениемврамкахконтролируемойстимуляции яичников и внутриматочной инсеминации.
Авторы отметили, чтодопплерографические параметры были схожыми у женщин, достигших и недостигших клинической беременности. Допплерография не предоставлялакакую-либо дополнительную ценную информацию относительно овариальногорезерва испытуемых. Среднее значение индекса резистентности обладалонезначительной диагностической ценностью, и его низкая специфичность(53%), по мнению авторов, не позволит рассматривать этот метод в качествескринингового [96]. В другом исследовании было установлено, что индексваскуляризации яичников (VI), определяемый с помощью трехмерногоэнергетическогодопплера,неявлялсясущественнымпредикторомовариального ответа на стимуляцию, тогда как число антральных фолликулов,22напротив, ожидаемо продемонстрировало высокую предиктивную ценность вэтомотношении[124].Данныйвопрос,безусловно,заслуживаетдополнительного глубокого внимания со стороны научного сообщества.Маточныйкровотокявляетсяважнымфакторомрециптивностиэндометрия, которая во многом определяет успех имплантации эмбриона[2,13,16,41,54,59,77,101].
Вместе с тем, данные относительно предиктивнойценности рутинной оценки кровотока в яичниковых и маточных артериях сточки зрения прогнозирования исходов ВРТ неоднозначны. В одноцентровомобсервационномконтролируемомисследовании,выполненнымподруководством профессора Puerto, приняли участие 280 пациенток с бесплодием,которым выполнялась 2Д-УЗИ с допплерографией в день переноса эмбриона.Авторы отметили крайне низкую прогностическую ценность ультразвуковыхпараметров кровоток для прогнозирования исхода цикла при выполнении ЭКО[170]. Kader et al. также не зафиксировали какой-либо связи междудопплерографическимииндексамииисходамиЭКО/ИКСИвходеисследования с участием 100 женщин [51].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
