Диссертация (1174323), страница 7
Текст из файла (страница 7)
в 2013-м году. В него вошли восемь клинических исследований:семь ретроспективных и одно рандомизируемое контролируемое исследование.Эстрогеновый прайминг проводился с применением перорального либотрансдермального эстрадиола. Суммарное количество проанализированных34циклов составило 468 (с праймингом) и 621 (контроль). Авторы зафиксировалипониженный риск прерывания цикла у женщин основной группы по сравнениюс контрольной (относительный риск ОР = 0,6, 95% ДИ = 0,45-0,78), а такжеувеличение вероятности достижения клинической беременности (ОР = 1,33,95% ДИ = 1,02-1,72).
Среди ограничений данного мета-анализа авторыотметили отсутствие универсального определения сниженного овариальногорезерва, в связи с чем состав выборки в анализируемых исследованиях былнеоднородным (K. Reynolds и др. 2013). Принимая во внимание вышесказанное,можно утверждать, что для подтверждения эффективности примененияэстрогенного прайминга при подготовке программы в ВРТ, необходимопроведениедополнительныхисследований,которыепроспективныхопиралисьбынарандомизированныхунифицированныекритериивключения и исключения пациенток [41,173].В репродуктологии для лечения пациенток с НОР/НОЯ применяются идругие варианты прайминга, в том числе с применением антагонистов ГнРГили андрогенов.
Исследование FOLLPRIM было посвящено изучениюрепрудоктологической эффективности различных протоколов фолликулярногостероидного прайминга. С точки зрения дизайна это было одноцентровоеоткрытое рандомизированное контролируемое клиническое исследование спараллельными группами. Основная группа состояла из 66 женщин сподтвержденным низким овариальным резервом, контрольная группа былапредставлена 99 пациентками с потенциальными нарушениями овариальногорезрерва (в этой группе прайминг перед ИКСИ не применялся). В итоге авторыне обнаружили существенных внутригрупповых различий между протоколамипрайминга (тестостерон, эстрадиол, КОК/эстрадиол) с точки зрения количестваполученных ооцитов в метафазе II.
Однако при межгрупповом сравнениивыяснилось, что назначение эстрадиола ассоцируется с увеличением выходаооцитов (2,7 ± 1,7 против 1,6 ± 1,2 в контрольной группе, p = 0,029), в то времякакприменениетестостеронасопровождалосьповышениемчастоты35достижения беременности (p = 0,003) и экспрессии рецепторов к андрогенам[150].Назначение андрогенов в форме перорального дегидроэпиандростеронаили трансдермального тестостерона у пациентов с НОР/НОЯ изучалось и входе других клинических исследований.
Эксперты считают, что даннаяадьювантная терапия благоприятно воздействует на интрафолликулярнуюмикросреду и на чувствительность фолликулов к экзогенному ФСГ. Тем неменее, существующие данные свидетельствуют о весьма скромном улучшенииразличных репрудоктологических параметров (как то: количество ооцитов,качество эмбрионов и др.) в результате применения андрогенов. В ранееупомянутом мета-анализе было отмечено, что назначение тестостеронаассоциировалось с улучшением частоты достижения беременности (ОШ = 2,4;95% ДИ = 1,16-5,04) и ее исхода (ОШ = 2,18; 95% ДИ = 1,01-4,68), при этомприменение дегидроэпиандростерона не сопровождалось изменениями состороны количества ооцитов (средняя разность = 0; 95% ДИ = 1,07-1,07) ичастоты достижения беременности (ОШ = 2,10; 95% ДИ = 0,75-5,85)[94,98,125,187].1.5.
Заключение.Проблема снижения овариального резерва является одним из важнейшихнерешенных вопросов современной репрудуктологии. Ситуацию усугубляетотсуствие единого универсального определения и диагностических критериевданной патологии. Представленная в прошлом году классификационнаясистема POSEIDON является удачной попыткой рассмотреть проблему, однакоее практическая ценность должна быть подтверждена в ходе клиническихисследований и в реальной практике.Лабораторно-инструментальная диагностика сниженного овариальногорезерва шагнула далеко вперед за последние годы, и сегодня имеется нескольковысокочувствительных и специфичных тестов, важнейшими из которыхявляются концентрация АМГ и число антральных фолликулов.
Вместе с тем,крайнеперспективнымнаправлениемявляетсядополнительнаяоценка36различных параметров маточного кровотока с применением различных методикультразвукового исследования (в т.ч. 3D энергетической допплерографии) сцелью прогнозирования исходов ЭКО у пациенток с НОР. Имеющие данные опрогностической ценности допплерографии в этом клиническом контекстеявляютсяпротиворечивыми,чтосвидетельствуетонеобходимостипродолжения научного поиска в этом направлении.В клинических исследованиях было подтверждено, что у женщин соснижением овариального резерва отмечается уменьшение не только количествафукнциональных ооцитов, но также и их качества, что проявляется в высокойчастоте генетических аберраций и может стать причиной неудачнойимплантации, невынашивания и (при рождении живого ребенка) развитиятяжелых наследственных заболеваний.
Одним из патогенетических механизмовснижения качество ооцитов является оксидативный стресс, как экзогенный(связанный с воздействием различных факторов среды на гаметы/эмбрионы invitro), так и эндогенный (связанный с дисбалансом прооксидантных иантиоксидантных систем в организме). Возможными решениями этойпроблемы являются применение пероральных антиоксидантов или добавлениеих в культуральную среду, однако доказательная база в этих сферах являетсянедостаточной, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейшихисследований.Лечение пациенток со сниженным овариальным резервом в подавляющембольшинствослучаевпредусматриваетприменениеконтролируемойовариальной стимуляции и ЭКО, и в этом направлении также продолжаетсяпроведение клинических исследований с целью определения оптимальногопротокола,выборанаиболееподходящегогонадотропинаиоценкиэффективности консервативной терапии.
Большое внимание исследователей впоследние годы привлекли различные методики фолликулярного прайминга (впервую очередь – эстрогенового), который позволяет сформировать болеегомогенный пул антральных фолликулов и синхронизировать ответ яичниковна стимуляцию.37Таким образом, подводя итог, следует отметить, что различные аспектыдиагностики низкого овариального резерва, лечения и особенностей течениябеременности у пациенток с данной патологии нуждаются в дополнительномболее детальном изучении, что обуславливает высокую актуальность даннойдиссертационной работы.38ГЛАВА 2.
Пациенты и методы2.1 Дизайн исследования.Работа была выполнена в течение 2015-2017 гг. на кафедре акушерства игинекологии педиатрического факультета РНИМУ (зав.кафедрой академикРАН, д.м.н., профессор М.А.Курцер), расположенной на базе Центрапланирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москва(главный врач – к.м.н. О.А.Латышкевич) и Перинатального медицинскогоцентра (главный врач – Т.О.
Нормантович).В общей сложности проанализировано 227 лечебных циклов ЭКО, из них151 беременная пациентка после ЭКО и ПЭ (ретроспективный этап), и 76,находящихся в протоколе ЭКО (проспективный этап).Дизайн исследования представлен в таблице 1.На первом этапе производился ретроспектинвый анализ особенностейтечения I триместра беременности у пациенток с исходно сниженнымовариальным резервом.Изучена 151 история беременности пациенток после ЭКО и ПЭ с исходноразличным овариальным резервом для выявления особенностей теченияпервоготриместрабеременности.ЛечениебесплодияметодомЭКОпроводилось с 2013 по 2015г в Центре планирования семьи и репродукции иПеринатальном Медицинском центре.Критерием включения на первом этапе были пациентки:-с исходно сниженным овариальным резервом;-с трубно-перитонеальным фактором бесплодия;Критерием исключения были бациентки с:-иммунологическим фактором бесплодия;-мужским фактором бесплодия;-ановуляторным бесплодием;-миомой матки различных размеров и локализаций.39Таблица 1 – Дизайн исследования.Этапы работыГруппы исследованийПервый этапБеременные пациентки с(ретроспективный)исходно сниженнымIa - < 35 лет42овариальный резервомIб - ≥ 35 лет69Беременные пациентки сIIa - < 35 лет22IIб - ≥ 35 лет18Исследование АОАПациентки со сниженным26фолликулярной жидкостиовариальным резервомисходно нормальнымовариальный резервомВторой этап(проспективный )КоличествонаблюденийПациентки с трубно-Всего1515226перитонеальным факторомИсследование показателейПациентки с наступившейобъемного кровотока вбеременностью после цикламатке с помощью 3Д УЗИ сЭКО и ПЭфункцией энергетическогодопплераПациентки с ненаступившей215635беременностью после циклаЭКО и ПЭРаспределение на группы осуществлялось в зависимости от овариальногорезерва.
Первую составили пациентки со сниженным овариальным резервом(111 пациенток), вторую – с хорошим овариальным резервом (40 пациенток) струбно-перитонеальным фактором бесплодия (Рисунок 1).Далее в процессе работы мы использовали принципип современнойклассификации POSEIDON для определения вероятности возникновенияосложнения и потерь беременности в зависимости от двух критериев: возрастаи овариального резерва. Для этого анализа мы разделили обследованнымпациенток на 4 подгруппы: Ia составили пациентки в возрасте < 35 лет исниженным овариальным резервом, IIa группу - пациентки этой же возрастнойгруппы, но с хорошим овариальным резервом. В Iб группу вошли женщины ≥35 лет со сниженным овариальным резервом, во IIб - ≥ 35 c хорошимовариальным резервом.40ретроспективныйанализ(n-151)беременныепациенткиснормальнымовариальнымрезервом(n-40)беременныепациенткисосниженнымовариальнымрезервом(n-111)Iа-<35лет(n-42)Iб-≥35лет(n-69)IIа-<35лет(n-22)IIб-≥35лет(n-18)Рисунок 1 – Дизайн исследования ретроспективного этапа.На втором этапе наши исследования носили проспективный характер в ходекоторых определялись параметры, влияющие на эффективность циклов ЭКО упациенток со сниженным овариальным резервом.
В процессе исследованияопределяли показания для проведения предгравидарной подготовки дляповышения эффективности лечения. С этой целью проанализировано 76пациенток в циклах ЭКО и ПЭ, с различным овариальным резервом (Рисунок2).Из 76 пациенток проспективного этапа исследования - у 52 в цикле ЭКОбыла изучена фолликулярная жидкость для определения антиоксидантнойактивностиисоотношенияпоказателейскачествомэмбрионовиэффективностью цикла.У 56 из 76 пациенток в день переноса эмбриона производилосьисследование кровотоков в матке с помощью 3D УЗИ с функциейэнергетической допплерографии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
