Диссертация (1174323), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Притрубно-перитонеальном факторе осложнения были в 1,7 раза реже (17 - 42,5%)(p<0,05). Аналогичные данные получил Suankara и соавт. (2015) которыеустановили, что пациентки со сниженным овариальным резервом имели болеевысокие показатели невынашивания беременности [14,24,25,99].Из осложнений беременности следует отметить начавшийся выкидыш,установленный на основании кровяных выделений из половых путей и тянущихболей внизу живота.
У пациенток с трубно-перитонеальным факторомначавшийся выкидыш диагностирован в 1,7 раза реже чем у пациенток сосниженным овариальным резервом: 13 (32,5%) и 65 (58,6%) соответственно(p<0,05). При начавшемся выкидыше отслойка хориона наблюдалась в группесо сниженным овариальным резервом – 51 (45,9%), в группе с трубноперитонеальным фактором – 11 (27,9%). Поданным Стрижакова А.Н. -наличие ретрохориальной гематомы является частым осложнением периодагестации на ранних сроках самопроизвольной беременности, составляя до 18%.По данным Стрельченко М.Б. после ЭКО и ПЭ – до 25-43% . [6,7].56По данным нашего исследования у пациенток с отслойкой хориона в Iтриместре большой объем ретрохориальной гематомы отмечался у 10 (19,6% ) вI группе и только у 2 (18,2%) во II группе.
На фоне проводимой терапиибеременность у данных пациенток была пролонгирована. Самопроизвольныйвыкидыш в результате отслойки хориона в I триместре произошел у 10 (47,6%)при небольших ее размерах (10-15мл).В первой группе потеря беременности отмечена у 20 (18,01%), в структурепотери беременности на долю анэмбрионии- 2 (10,0%), у 8 (40,0%) –неполный самопроизвольный выкидыш, у 10 (50,0%) – неразвивающаясябеременность. Во второй группе потеря беременности была только у 4 (10%) потипунеразвивающейсябеременности,чтоневыходитзарамкиобщепопуляционных данных (p>0,05) (Рисунок 6).100,0%100%80%50,0%60%40,0%40%20%10,0%0,0%0%IгруппаанэмбрионияIIгруппанеполныйсамопроизвольныйвыкидышнеразвивающаясябеременностьРисунок 6 –Структура потерь беременности в первом триместре взависимости от овариального резерваПри цитогенетическом исследовании абортусов хромосомная патологиябыла обнаружена всего у 2 (20%) при сниженном овариальном резерве по типутрисомии (исследовался абортивный материал у пациенток с неразвивающейсябеременностью).
По данным Никитиной Т.В хромосомная патология при57неразвивающейся беременности в программах ЭКО и ИКСИ носит случайныйхарактер и по своей структуре полностью совпадает с вероятностьювозникновения хромосомной аномалии при спонтанной неразвивающейсябеременности [34,40,93].В нашем исследовании у пациенток со сниженным овариальным резервомотмечено, что внематочная беременность наступила у 3 пациенток (2,7%) (впопуляции –1-2%[40]). Данный критерий не сравнивался с контрольнойгруппой, так как абсолютный трубный фактор бесплодия исключал вероятностьвозникновения внематочной беременности.Сравниваячастотувозникновенияосложненийбеременностиповозрастным группам (Рисунок 7) отмечено, что наиболее неблагоприятныйпрогноз течения первого триместра беременности у пациенток в возрастестарше 35 лет при сниженном овариальным резервом.
Именно в этой группеотмечается высокая частота начавшегося выкидыша – 65,2%, а так же потерьбеременности – 23,2%. Представленные в таблице данные свидетельствуют отом, что в группе со сниженным овариальным резервом в более молодомвозрасте (Ia) частота начавшегося выкидыша была ниже в 1,4 раза чем упациенток Iб подгруппы в более старшем возрасте. В группе с трубноперитонеальным фактором у более молодых пациенток начавшийся выкидышдиагностировали в 2 раза реже, чем у пациенток после 35 лет.При сравнении частоты возникновения начавшегося выкидыша (таблица6) у пациенток со сниженным овариальным резервом и трубно-перитонеальнымфактором в возрасте <35 лет выявлено, что в Ia подгруппе данное осложнениедиагностировано в 2,3 раза чаще чем во IIa подгруппе (р-0.08).
При анализечастота возникновения начавшегося выкидыша у пациенток в более старшемвозрасте ≥35 лет так же выявлена тенденция к увеличению осложнений упациенток со сниженным овариальным резервом - начавшийся выкидышдиагностирован в 1,5 раза чаще чем у пациенток с трубно-перитонеальнымфактором (p-0.079).58Таблица 6 – Уровень АМГ, возраст и осложнения беременности I триместрепосле ЭКОВозрастПодгруппыдо 35 летСниженныйНормальныйовариальныйовариальныйрезеррезервIaIIa35 лет и болееСниженныйНормальныйовариальныйовариальныйрезеррезервIбIIбpОсложненияНачавшийсявыкидышПотерибеременностиТрубнаябеременностьВсегоосложнений2047,60%421,10%4565,20%942,80%49,50%15,20%1623,20%314,40%521,10%6188,40%1257,20%Ia/IIа = 0.088Iб/IIб = 0.079Iа/Iб = 0.076IIа/IIб = 0.186Ia/IIа = 0.63Iб/IIб = 0.
0.54Iа/Iб = 0.079IIа/IIб = 0.60737,10%2764,40%Ia/IIа = 0.011**Iб/IIб = 0.03**Iа/Iб = 0.035**IIа/IIб = 0.105примечание:* - соотношения, имеющие достоверные отличия (p<0,05)При анализе частоты потерь беременности (Рисунок 7) обращает на себявнимание увеличение данного осложнения с возрастом. Вболее старшемвозрасте ≥35 лет потери беременности у пациенток со сниженным овариальнымрезервом Iб были в 2,4 раза чаще чем у более молодых пациенток Ia и в 2,7 развыше чем у пациенток этого же возраста с трубно-перитонеальным фактором(IIб) (p-0.054).
Достоверные отличия наблюдались при анализе общегоколичесва осложений беременности к уровню АМГ и возрасту. Так в возрастемоложе 35 лет отмечается снижение общего количества осложнений прихорошем овариальном резерве в 3 раза (p=0.011). В старшей возрастной групперазрыв между общим количеством осложнений был не столь значительный – в1,5 раза, но различия все же достоверны (p=0.03).5970%65,2%60%47,6%50%42,8%40%30%23,2%21,1%20%14,4%9,5%10%5,2%7,1%0%возраст<35летивозраст<35летивозраст≥35летивозраст≥35летисниженныйнормальныйсниженныйнормальныйовариальныйрезерIa овариальныйрезервIбовариальныйрезервIIаовариальныйрезервIIбначавшийсявыкидышпотерибеременноститрубнаябеременностьРисунок 7 – Осложнения 1 триместра беременности у пациенток с различнымовариальным резервом и возрастомСледовательно при сниженном овариальном резерве в I триместребеременностиосложнениянаблюдаютсячаще;вышерискразвитияначавшегося выкидыша, неразвивающейся беременности особенно в старшейвозрастной группе.Не только возраст, но и овариальный резерв могут выступать в ролипрогностического критерия для оценки частоты возникновения осложнений в Iтриместре беременности.
Особое внимание следует уделить пациенткам ввозрасте ≥35 лет и старше со сниженным овариальным резервом, так какосложнения в данной группе пациенток отмечены чаще.Всовременнойлитературевстречаетсябольшоеколичествоисследований, касающихся взаимосвязи уровня АМГ и развития осложнений вовремя беременности, но данные противоречивы, нет единого мнения [184,].Исследование Tarasconi и соавт., опубликованное в 2016 году показало,что уровень АМГ отрицательно коррелировал с показателем «take home baby»60после применения вспомогательных репродуктивных технологий: у пациентокс низкими значениями АМГ в 2,5 раза чаще выявляли неразвивающуюсябеременность, нежели у пациенток со средними и высокими его показателями(В.
Tarasconi et al., 2016). Atasever и соавторы в 2016 году установили, что приуровне ФСГ более 11 нг /мл и при уровне АМГ менее 1нг/мл достоверно чащевозникают выкидыши в первом триметре беременности [60], в то время какFanchin и соавторы утверждали, что уровень АМГ является плохимпрогностическим критерием развития осложнений во время беременности иживорожденности [87].В нашем исследовании установлено, что уровень АМГ в качествепрогностического критерия можно использовать только в комбинации свозрастом.
При анализе частоты осложнений беременности в зависимости отуровня АМГ у пациенток со сниженным овариальным резервом отмеченаслабая взаимосвязь в зависимости от уровня данного гормона (площадь подкривой 0,677, чувствительность 93,6%, специфичность 46%) [Рисунок 8].ј ћ√100Sensitivity: 93,6Specificity: 46,0Criterion: ?2Sensitivity806040200020406080100100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)0,677Рисунок 8 – Уровень АМГ и общее количество осложнений61Вероятностьвозникновенияпотерьбеременностипоказалонебольшуюзависимость от уровня АМГ корреляционной связи с уровнем АМГ (площадьпод кривой 0,508, чувствительность 8,7%, специфичноть 77,7%) [Рисунок 9].ј ћ√100Sensitivity8060402000Sensitivity: 8,7Specificity: 77,7Criterion: >220406080100100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)0,508Рисунок 9 – Уровень АМГ и потеря беременностиПри выявлении вероятности возникновения начавшегося выкидыша взависимости от уровня АМГ все же удалось получить зависимость, однакозначения были не очень показательными (площадь под кривой 0,644,чувствительность 84,9%, специфичность 42,3%) [Рисунок 10]62ј ћ√100Sensitivity80Sensitivity: 84,9Specificity: 42,3Criterion: ?1,86040200020406080100100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)0,644Рисунок 10 – Уровень АМГ и начавшийся выкидышПри индивидуальном анализе в группе со сниженным овариальнымрезервом было выделено три диапазона значения уровня АМГ (таблица 7) У 36содержание данного гормона варьировало от 0,14 нг/мл до 0,4 нг/мл.
У 26 – от0,41 нг/мл до 0,7 нг/мл и у 49 - от 0,71 нг/мл и до 1,1 нг/мл.Как представлено в таблице 3.2 в группе пациенток со сниженнымовариальным резервом в более молодом возрасте (<35 лет) отмечаласьтенденция к уменьшению частоты встречаемости начавшегося выкидыша сувеличением уровня АМГ: при уровне АМГ менее 0,4нг/мл данное осложнениедиагностировано у 2/3, в то время как при значении АМГ от 0,71 нг/мл до1,1нг/мл у 1/3 (р<0.05). Такая же тенденция отмечена и в более старшойвозрастной группе. У пациенток при уровне АМГ (таблица 7) менее 0,4нг/млначавшийся выкидыш диагностирован у 2/3, в то время как при значении АМГот 0,71нг/мл до 1,1нг/мл у половины (р-0.14).63Таблица 7 – Уровень АМГ, возраст и I триместр беременности после ЭКО<35 лет(n-42)ВозрастУровень АМГ≥35 лет(n-69)0,4нг/мл0,7нг/мл1,1нг/мл0,4нг/мл0,7нг/мл1,1нг/мл(n-9)(n-9)(n-24)(n-27)(n-17)(n-25)777,80%556,60%833,30%2177,80%1058,80%1456,0%111,10%312,50%622,20%423,50%624,0%333,30%1041,7-317,60%520,0%ОсложненияНачавшийсявыкидышПотерибеременностиБезосложнений222,20%Указанное может быть связано с тем, что АМГ в комбинации с возрастомпоказывает репродуктивный потенциал, оценивая не только количество, но икачество оставшихся яйцеклеток, так как именно качество может играть однуиз ключевых ролей в формировании и дальнейшем развитии эмбриона итечении беременности [9,32,33,42,136,201].Пациентки в возрасте ≥ 35 лет с уровнем АМГ менее 0,4 нг/мл имеютнаименее благоприятный прогноз течения I триместра беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
