Диссертация (1174323), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Зона нормальной АОА (15-30 мкМ) – в эту группу вошли те, у кого качествоэмбрионов было хорошее и в последствии наступила беременность.3. Зона повышеной АОА – антиоксидантный стресс (30 мкМ и более) – у всехпациенток этой группы были эмбрионы плохого качества.Примечание к рисунку:Качество эмбрионаХорошее качество(кол-во)Плохое качество(кол-во)Зона пониженнойАОА16(34,8%)30(65,2%)Зона нормальнойАОА22(88,0%)3(11,0%)Зона повышеннойАОА5(100%)Рисунок 15 – Зоны АОА и качество эмбрионаВзонепониженнойАОА,характеризующейсякакобластьсформированием окислительного стресса, отмечено, что только 1/3 эмбрионовбыли хорошего качества. Так же в этой зоне были показатели АОА с72отсутствием ооцитов (у 3).
Это были пациентки со сниженным овариальнымрезервом и проходящие процедуру ЭКО в естественном цикле. Возраст былболее 37 лет. Параметры АМГ менее 0,35нг/мл, ФСГ более 9,2 мМе/л. В циклеу всех рос 1 доминантный фолликул, трансвагинальную пункцию проводили сиспользованием промывки фолликула буфферным раствором.Общая АОА уэтих пациенток была низкая в пределах 5,78 – 7,98 соответственно.Резко сниженная антиоксидантная активность в фолликулярной жидкостисвидетельствует о выраженном окислительном стрессе в фолликуле, в которомне произошло развития ооцита.Впервые синдром «пустого фолликула» былописан в 1986 году C.B. Coulam с соавт.
Он характеризовал невозможностьюаспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах ЭКО [37]. Пригормональномиультразвуковоммониторингефолликуловвциклахстимуляции суперовуляции прогнозировать развитие синдрома «пустых»фолликулов не представляется возможным, поэтому проводится толькоретроспективнаядиагностикапатологическогопроцессаупациенток,включенных в программы ЭКО [110,163]. Данный синдром в 4 раза чащевстречается в позднем репродуктивном возрасте при сниженном овариальномрезерве. Такие пациенты находятся в группе риска по вероятностивозникновения синдрома пустого фолликула. Coulam C.
B и соавторысвязывали развитие синдрома «пустых» фолликулов с особенностями составафолликулярной жидкости. Зависимость условий роста и созревания ооцитов отбиохимическогосоставафолликулярнойжидкостиподтверждаетсянарушением при синдроме пустого фолликула ее гормонального профиля(уменьшениемнарушениеколичествасоотношенияпрогестерона,эстрадиолаилютеинизирующегопрогестерона).гормона,Факторырискавозникновения синдрома пустого фолликула схожи с факторами развитиянизкого овариального резерва, что может указывать на то, что в этиологиюданного синдрома могут быть вовлечены сходные процессы, связанные состарением яичников.73Наши исследования так же показали, что при повышении АОА отмечаетсяснижение качества получаемых эмбрионов. В группе с повышенной АОА неотмечено ни одного эмбриона хорошего качества.При анализе зависимости качества ооцитов и овариального резерва былоотмечено, что наименьшие значения определялись у пациенток со сниженнымовариальным резервом и плохим качеством ооцита (рисунок 16), что указываетна более выраженный оксидативный стресс у пациенток со сниженнымовариальным резервом и большую вероятность получения эмбрионов болееплохого качества ввиду более низких значений АОА.Box & Whisker Plotхорошее качество эмбриона при СОРплохое качество эмбриона при СОРхорошее качество эмбриона при НОРплохое качество эмбриона при НОР2422201816141210864MeanMean±SEMean±SDРисунок 16 – АОА при различном овариальном резерве и качестве эмбрионовНиже предложены два графика зависимости АОА от качества эмбриона приразличном овариальном резерве по которым видно, что АОА при сниженномовариальном резерве играет наиболее значимую роль и в большей степенивлияет на качество эмбриона в дальнейшем (рисунок 17б), чем при нормальномовариальном резерве (рисунок 17а).
Так площадь ROC- кривой при нормальном74овариальном резерве равна 0,508, в то время как при сниженном овариальномрезерве данный параметр больше и равен 0,725, что указывает на большуючувствительность и специфичность для пациенток со сниженным овариальнымрезервом (60%;85,7% при сниженном овариальном резерве, 83,3%;41,7 принормальном овариальном резерве).АОА10010080806060SensitivitySensitivityАОА140402020AUC = 0,508P = 0,9400020406080AUC = 0,725P = 0,0720100020100-Specificityа.
АОА при нормальномовариальном резерве406080100100-Specificityб. АОА при сниженномовариальном резерве17 – Антиоксидантная активность и качество эмбриона у пациенток сГрафик Рисунок2. ROC-анализантиоксидантной активности фолликулярнразличным овариальным резервомжидкости и качества эмбриона у пациенток с различнымовариальным резервомУчитывая, что основной группой исследования были пациентки сосниженным овариальным резервом, одним из факторов возникновениякоторого является поздний репродуктивный возраст – нами был проведенанализ зависимости возраста от качества эмбриона в группе со сниженнымовариальным резервом и трубно-перитонеальным фактором.(Рисунок 18 а,б,в).75Возраст1Возраст100100806040Sensitiv ity : 80,0Specif icity : 50,0Criterion: ≤3960SensitivitySensitivity80402020AUC = 0,584P = 0,3930020406080100100-SpecificityAUC = 0,613P = 0,4440020406080100100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)0,584Area under the ROC curve (AUC)0,613a.
Возраст и качество эмбриона принормальном овариальном резервеб. Возраст и качество эмбриона присниженном овариальном резервеВозраст_все100Sensitiv ity : 86,2Specif icity : 36,0Criterion: ≤39Sensitivity80604020AUC = 0,579P = 0,3270020406080100100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)0,579в. Возраст и качество эмбрионанезависимо от овариального резерваРисунок 18 – Возраст и качество эмбриона у пациенток с различнымовариальным резервом.Как видно на рисунке 18а и 18б, наиболее значимое влияние на качествоэмбрионов оказываетвозраст у пациенток со сниженным овариальнымрезервом (чувствительность 80%, специфичность 50%), это можно объяснить76тем, что сниженный овариальный резерв отражает не только снижениеколичества потенциально возможных к получению ооцитов, но так снижениекачества полученного материала. Незначительную зависимость он возраста внашем исследовании возможно связана с тем, что в группу исследованиявходили пациентки до 40 лет.Тот факт, что у пациенток со сниженным овариальным резервом параметрыАОА сдвинуты в сторону меньших значений в сравнении с группой снормальным овариальным резервом (Рисунок 19) бесплодия может косвенноуказывать на то, что полученный в ходе трансвагинальной пункции материалзаведомо может быть более плохого качества при сниженном овариальномрезерве.Histogram (Spreadsheet1 39v*43c)АОА при нормальном овариальном резерве = 36*5*normal(x; 13,5846; 7,8265)АОА при сниженном овариальном резерве = 18*5*normal(x; 12,3013; 5,3516)161412No of obs10864200510 15 20 25 30 35 40 45АОА при нормальном овариальном резервеАОА при сниженном овариальном резервеРисунок 19 – Антиоксидантная кативность фолликулярной жидкости упациенток с различным овариальным резервом.Учитывая данное распределение возможно предположить, что дляразвития эмбриона хорошего качества в фолликуле с большим потенциаломдляоплодотворения и дальнейшего развития до 5х суток необходимооптимальное значение АОА в фолликулярной жидкости.
Изменение данного77параметра как в меньшую сторону (окислительный стресс), так и в большую(антиоксидантный стресс) отрицательно сказывается на качестве эмбриона всвязи с чем возможно сделать вывод о том, что для роста ооцита и успешногооплодотворения и развития эмбриона требуется оптимальный уровеньпродукции активных форм кислорода.Так же нами был произведен анализ зависимости качества полученногоэмбриона и наступления беременности.
Выявлено, что независимо отовариального резерва существует зависимость эффективности цикла от того,какой эмбрион мы переносим. Однако, при сниженном овариальном резервезависимость больше и показательнее, площадь под ROC-кривой составила0,725 (рисунок 20б).При нормальном овариальном резерве так же ROC-кривая расположенывыше опорной линии, но площадь, отражающая зависимоть, имеет небольшиеразмеры (S=0,592) и статистической значимости не имеет (рисунок 20а)При расчете зависимость АОА с различным овариальным резервом отэффективности цикла так же обнаружена положительная корреляция.
Ночувствительность и специфичность этого метода не достаточно высока (83,3%,44,4%) (Рисунок 20в).78АОА1АОА10010080Sensitiv ity : 83,3Specif icity : 41,7Criterion: >8,92076060SensitivitySensitivity8040Sensitiv ity : 60,0Specif icity : 87,5Criterion: >12,8669402020AUC = 0,592P = 0,3470020406080AUC = 0,725P = 0,072001002040 100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)60Area under the ROC curve (AUC)0,59280100100-Specificity0,725а.Антиоксидантнаяактивностьб.АнтиоксидантнаяактивностьфолликулярнойжидкостиифолликулярнойжидкостибеременностьупациентоксибеременностьупациентокнормальнымовариальнымсосниженнымовариальнымрезервомрезервомАОА_все100Sensitivity80Sensitiv ity : 83,3Specif icity : 44,4Criterion: >8,9207604020AUC = 0,620P = 0,1300020406080100100-SpecificityArea under the ROC curve (AUC)0,620в.Антиоксидантнаяактивностьфолликулярнойжидкостиибеременностьупациентоксразличнымовариальнымрезервом.Рисунок 20 – Антиоксидантная активность фолликулярной жидкости ибеременность при различном овариальном резерве79В связи с проведенным данным мы можем сделать вывод о том, что упациенток со сниженным овариальным резервом очень большое значениеимеет АОА фолликулярной жидкости, которая влияет на качество эмбриона иуспешность процедуры ЭКО в дальнейшем.
В связи с чем необходимо напрегравидарном этапе у пациенток со сниженным овариальным резервом вобязательном порядке назначать препараты с антиоксидантными свойствами.Вопрос о предгравидарной подготовке требует дальнейших исследований.3.3.2D и 3D ультразвуковые маркеры эффективности программыЭКО.Большую роль в результативности программ ЭКО играет состояниеэндометрия. Его рецептивность, особенности кровоснабжения могут вдальнейшемвлиятьнавозможностьимплантацииэмбриона.Частьюпроспективного исследования явилась оценка кровоснабжения миометрия,субэндометриальной зоны и эндометрия в день переноса эмбриона у пациентокс различным овариальным резервом.Проведен проспективный анализ 56 лечебных стимулированных цикловстандартных программ ЭКО , в которых выполняли перенос на 5 сутки неболее 2х эмбрионов на стадии бластоцист. В данном разделе группы пациентокформировалисьвыделено.вПервуюзависимостисоставилиотэффективностипациенткипослепроведенногоЭКОсцикланаступившейбеременностью ( 21 пациентка), вторую – те, у кого после лечебного циклабеременность не наступила (35 пациенток).
Среди пациенток с наступившейбеременностью у 13 (61,9%) был трубно-перитонеальный фактор бесплодия, у 8(38,1%) – сниженный овариальный резерв. У23 (65,7%) пациенток снеэффективным циклом ЭКО был трубно-перитонеальный фактор бесплодия, у12 (34,2%) – сниженный овариальный резерв.Возраст пациенток варьировал от 30 до 42 лет (34,27 ± 3,98 года). Среди нихпациенток до 35 лет было 17, от 35до 42 лет – 39. Возраст пациенток, у которые80после переноса эмбриона (ПЭ) наступила беременность (I группа), составил всреднем 34,27 ± 3,98 года. У пациенток, которых не наступила беременность (IIгруппа) 36,00±3,74 лет (р>0,05).Учитывая тщательный отбор пациенток, проходящих лечение методом ВРТколичество экстрагенитальной и генитальной патологии не выходила за рамкиобщепопуляционных, подробная характеристика пациенток представлена впредыдущем разделе.Стаж бесплодия варьировал в широких границах от 1 года до 11 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
