Диссертация (1174323), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Упациенток со сниженным овариальным резервом как в I так и во II группестаж бесплодия был выше и в среднем составил 5,67±1,8 лет, у пациенток снормальным овариальным резервом этот показатель составил 3,85±2,64 года,(р>0,05).В группе пациенток с наступившей беременностью (I группа) первичноебесплодие отмечено у 12 (57,1%), у 9 (42,8%) бесплодие носило вторичныйхарактер. При неэффективном цикле ЭКО (II группа) первичное бесплодиеотмечено у 20 (57,1%), у 15 (42,9%) бесплодие было вторичным.У пациенток с диагностированной беременностью после переноса эмбрионаколичество попыткок ЭКО варьировало от 1 до 4; у 12 (57,1%) беременностьнаступила после 1 попытки, у 3 (14,3%) – 2, у остальных – 3-4.У 14 (40,0%) пациенток с не наступившей беременностью исследуемыйнами цикл ЭКО был первым, у 10 (28,6%) – второй, у остальных – 3-4.Следовательно, пациентки были сопоставимы по возрасту, количествуэкстрагенитальной и гинекологической патологии, длительности и характерубесплодия (Таблица 10).81Таблица 10 – Характеристика пациенток при различном овариальном резерве иэффективность ЭКОЭффективный циклНеэффективный циклn-21n-35рНормальный Сниженный Нормальный Сниженныйовариальный овариальный овариальный овариальныйрезерврезерврезерврезервp1p2p3p4Возраст (лет)33,27 ± 4,9835,45 ± 2,9835,09±3,4637,02±2,87-Индекс массытела24,36±1,9824,76±1,4325,02±1,1725,32±1,87-Стаж бесплодия(лет)4,16±2,545,26±3,545,98+2,075,41+3,07-Количество1,49±0,211,59±0,291,76±0,681,32±0,43перенесенных-эмбрионовОперации на1357-яичниках4,8%14,9%14,9%40%Уровень ФСГ(МЕ/л)6,8±1,5611,99±7,037,18±1,7912,29±5,99Уровень АМГ(нг/мл)3,26±1,27Доза рФСГ (МЕ)2202,5±986,8 1602,9±796,8 2309,2±862,2 1809,2±987,8 -p1/p2=0.001*p3/p4=0.002*0,61±0,423,57±2,430,65±0,37p1/p3=0.021*p2/p4=0.001*Примечание:*-показатели с достоверными различиями (р<0,05)На 5 день после трансвагинальной пункции перед переносом эмбриона былоосуществлено 2D и 3D УЗИ с применением энергетического допплера.При 2D УЗИ определялась толщина эндометрия (М-ЭХО).
Данные оминимально допустимой толщине эндометрия, необходимой для успешногонаступления беременности, в литературе неоднозначны.Большинствоисследователей отмечали, что при значении толщины эндометрия менее 7 мм82беременность после переноса эмбриона не наступала [32,62,68,145]. Однако влитературе имеются указания о наступлении беременности при значении 6 мми даже 4 мм [35]. При этом толщина эндометрия свыше 14 мм ассоциирована свысоким риском потери беременности [145].В нашем исследовании при оценке толщины эндометрия (Таблица 11) вдень переноса эмбриона у пациенток с наступившей беременностью данныйпараметр варьировал от 8,0 до 14,5 мм.Таблица 11 – Толщина эндометрия и эффективность ЭКОЭффективный циклI группаНеэффективный циклII группарНормальный Сниженный Нормальный Сниженныйовариальный овариальный овариальный овариальныйрезерврезерврезерврезервp1Толщинаэндометрияв деньпереноса(мм)p2p3p4p1/p3=0.05*10,4 ± 2,610,60 ± 1,948,4 ± 0,98,31 ± 1,28p2/p4=0.003*Примечание:*-показатели с достоверными различиями (р<0,05)Самый большой показатель толщины эндометрия (14,5мм) отмечен упациентки с двойней после переноса эмбриона.
При неэффективных циклахтолщина эндометрия варьировала от 7,0 до 10,6мм. При сравнении данногопараметра в зависимости от функций яичника отмечено, что достоверныеразличия значений между группами с эффективным и неэффективным ЭКОбыли как у пациенток со сниженным так и с хорошим овариальным резервом (р= 0,003; р = 0,05).
(Таблица 11).83Следовательно, значение толщины эндометрия в день переноса эмбрионаявляется достаточно информативным параметром эффективности цикла ЭКОкак при хорошем овариальном резерве, так и сниженном.При 3D УЗИ в день преноса эмбриона осуществлялось исследование объемаикровоснабжениявматке,эндометриииэндометриисзахватомсубэндометриальной зоны как представлено на рисунке 21.а.Обводкаконтурапокраюмиометрияб.Обводкаконтурана5ммкнаружиотбазальногоконтураэндометрияв.ОбводкапоконтуруэндометрияРисунок 21 – варианты обводки контура исследуемой структуры и определениепараметров объемного кровотока84При исследовании объёма матки с помощью 3D УЗИ в группе снаступившей беременностью (I группа) размеры её варьировали от 31,7 до 83,3см3, в группе с неэффективным протоколом – от 21,0 до 90,3 см3.Индивидуальный анализ показал наличие тенденции к изменению объемаматки в зависимости от наличия родов в анамнезе, так при объеме матки более58 см3 у (87,5%) в первой группе и у 65,7% во второй в анамнезе имелись роды.Не отмечено зависимости объема маткиот овариального резерва иэффективности протокола ЭКО (р > 0,05) (Таблица 12).Таблица 12 – Объемы матки, субэндометриальной зоны и эндометрия,полученные при 3D УЗИОбъем маткиЭффективный циклНеэффективный циклn-21n-35Нормальныйовариальныйрезерв мм3Сниженныйовариальныйрезерв мм3Нормальный Сниженныйовариальный овариальныйрезерв мм3резерв мм3p1p2p3p449,4 ± 5,0147,2±4,9849,2±3,6748,6±5,12-9,8±0,88,9+0,88,7±0,7-1,38±0,311,79±0,380,82±0,25p1/p2=0.004*10,0±1,1Объемэндометрия сзахватомсубэндометриальной зоныОбъемэндометрияр2,53±0,19p3/p4=0.08p1/p3=0.05*p2/p4=0.02*Примечание:*-показатели с достоверными различиями (р<0,05)Среднее значение объема субэндометриальной зоны при эффективномцикле ЭКО варьировало от 3,5 до 13,9мм3.
У женщин с не наступившей85беременностью объем изменялся от 4 до 14мм3. Достоверных отличий среднихзначений этого показателя в зависимости от эффективности циклов ЭКО иовариального резерва не отмечено (р > 0,05) (Таблица 12).Следовательно, проведенное исследование показало, что значения объемовматки и эндометрия с захватом субэндометриальной зоны значимости впрогнозировании эффективности циклов ЭКО, как при сниженном так и принормальном овариальном резерве, не имеют.В современной литературе имеются данные о необходимости изученияобъема эндометрия, учитывая большую корреляцию его показателей сисходами циклов ЭКО.
ТакAri Kim.и соавт. рекомендовали учитыватьпоказатели именно объема эндометрия в цикле ЭКО, а не его толщину (м-эхо),указывая на большую субъективность второго показателя [57]. В нашемисследовании выявлено, что как при сниженном так и при нормальномовариальном резерве объем эндометрия у пациенток с эффективным цикломЭКОбылдостовернобольшечемупациентоксненаступившейбеременностью (p=0.003) (таблица 12).
Так, при эффективном цикле ЭКО инормальном овариальном резерве данный параметр был в 1,4 и 1,7 раза вышечем при неэффективном (p=0.004, p=0.008). В связи с полученными даннымиобъем эндометрия можно использовать в качестве предиктора эффективностицикла ЭКО.При индивидуальном анализе выявлено, что при наличии в анамнезераздельного диагностического выскабливания слизистой матки по поводупатологии эндометриядо лечебного цикла, у пациенток отмечалисьотносительно низкие значения объема эндометрия, как при эффективном так ипри неэффективном цикле ЭКО (рисунок 22).86объем_эндометрия100Sensitivity80604020AUC = 0,741P = 0,02100204060100-Specificity80Area under the ROC curve (AUC)1000,741Рисунок 22 – ROC-анализ раздельного диагностического выскабливанияэндометрия в анамнезе и объема эндометрия.Для прогнозирования эффективности циклов ЭКО применялось 3Д УЗИ сфункцией энергетической допплерографии с оценкой низкоскоростных потоковкрови, которые характерны для миометрия и эндометрия.
По данным ОзерскойИ.А. именно эта методика увеличивает количество визуализируемых сосудов снизкой скоростью кровотока. [35,36].Как известно, кровоснабжение эндометрия осуществляется, в основном, засчетрасположенныхвнемспиральныхартерий,которыеявляютсяпродолжением базальных артерий, распологающихся в субэндометрии [35].Определение параметров объемного кровотока в эндометрии с захватомсубэндометриальной зоны (субэндометрий) наиболее показательно посколькуотражает интенсивность кровотока дополнительно в дугообразной артерии иотходящих от нее радиальных ветвях.Произведено сравнение двух методов изучения кровоснабжения эндометрия(с захватом субэндометриальной зоны и с обводкой по базальному контуру(Рисунок 23а,б). Область обводки на 5 мм кнаружи от эндометрия выбрана длятого, чтобы в зону интереса попадали не только базальные, но и радиальные87артерии.
Построен ROC-анализ, в ходе которого выявлено, что при обводкеэндометриястрогопобазальномуконтуру(кровотоквэндометрии)соотношения показателей кровотока и эффективности циклов ЭКО не получено(Рисунок 23а) (площадь под кривой для каждого измеренного параметра: дляVI – 0,49; для FI – 0,50; для VFI – 0,49).При обводке контура на 5 мм кнаружи от базального слоя с захватомсубэндометриальной зоны отмечена зависимость изменений параметровкровотока и эффективности циклов ЭКО (Рисунок 23б) (площадь под кривойдля каждого измеренного параметра: для VI – 0,88; для FI – 0,66; для VFI –0,91).Учитывая, что 3D УЗИ было проведено при одинаковых настройках,отсутствие зависимости параметров кровотока в эндометрии скорее всегосвязано с тем, что в спиральных артериях минимальные скорости кровотока,которые необходимо определять при дополнительной настройке аппарата.Учитывая тот факт, что настройки аппарата не менялись для стандартизациирезультатов исследования спиральные артерии проявились недостаточно всвязи с чем наше исследование ппоказало, чтоопределение кровотока вмиометрии и субэндометрии является наиболее объективным.88100Sensitivity1008080Sensitivity604020VIFIVFI60402000020 40 60 80 100100-SpecificityVariableVIendometriumFIendometriumVFIendometriumAUC0,5190,6780,5800aSE0,1010,08760,10020 40 60 80 100100-Specificityb95% CIVariableAUC0,346 to 0,688VIsubendometrium0,8830,581 to 0,881FIsubendometrium0,6620,405to0,742VFIsubendometrium0,916SE a0,05030,07960,0415а.Обводкаэндометрияб.ОбводкаэндометрияспобазальномуконтурузахватомсубэндометриальнойзоныГрафик 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
