Диссертация (1174323), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Из 26 пациенток у 3 (11,5%)105не было получено ооцитов, у 16 (61,5%) были эмбрионы плохого качества.Данные пациентки находились в зоне с низкими значениями АОА. Этот фактможет косвенно указывать на тенденцию получения эмбрионов более плохогокачества у пациенток со сниженным овариальным резервом. May-Panloup P. etal в 2005 году показал, что при недостаточности яичников ооциты женщинсодержат меньшее количество митохондриальной ДНК, недостаток которойрезко снижает качество развивающихся эмбрионов.
Rocío Nuñez-Calonge в 2016установил, что у молодых пациенток о сниженным овариальным резервомотмечаются более высокие концентраций маркеров окислительного стресса ивоспаления. Fissore R. A (2002) указывал на то, что развитие оксидативногостресса и запуск апоптотических процессов у пациенток позднегорепродуктивного возраста и сниженного овариального резерва скорее всегосвязано с нарушением функционального состояния митохондрий. В настоящеевремя активно идет изучение возможности донации ооплазы для такихпациенток (Engelstat K et al., 2016).
В связи с чем роль антиоксидантов присниженном овариальном резерве вызывает неоспоримое значение, так какименно у данных пациенток в большинстве отмечены наименьшие параметрыАОА и эмбрионы плохого качества.В зоне с нормальной АОА 88,0% эмбрионов были хорошего качества. Из них27,2% пациенток со сниженным овариальным резервом и 72,3% - с трубноперитонеальным фактором бесплодия. Только в этой группе находилисьпациентки, у которых после переноса эмбриона наступила беременность.Только 69,2% эмбрионов были пригодными для переноса. Общая частотабеременности составила 26,9% (14 пациенток). Из них 4 были со сниженнымовариальным резервом (15,4% - эффективность для группы). 10 были в группе струбно-перитонеальнымфакторомбесплодия(38,5%-эффективностьдлягруппы).В зоне с повышенной АОА были эмбрионы только плохого качества.
Вданной группе все пациентки были с трубно-перитонеальным факторомбесплодия.106Анализируя качество полученных эмбрионов у пациенток в зависимости отовариального резерва, отмечено, что наименьше показатели АОА были присниженном овариальном резерве и плохом качестве эмбриона, что указывает наболее выраженный оксидативный стресс у данных пациенток и большуювероятность получения эмбрионов более плохого качества ввиду более низкихзначений АОА.
Для определения зависимости АОА и качества ооцитов былпроведен ROC-анализ для пациенток с различным овариальным резервом.Установлено, что площадь под ROC-кривой была больше у пациенток сосниженнымовариальнымрезервомисоставила0,725притрубно-перитонеальном факторе – 0,508. Данный показатель свидетельствует о том,что при сниженном овариальном резерве в фолликулярной жидкости чащеформируетсяокислительный стресс и как следствие ооциты и эмбрионыплохого качества.Для получения ооцита хорошего качества с большим потенциалом дляоплодотворения и дальнейшего развития эмбриона до 5х суток, перспективногодля имплантации, необходимо оптимальное значение АОА в фолликулярнойжидкости. Изменение данного параметра как в меньшую (окислительныйстресс), так и в большую (антиоксидантный стресс) отрицательно сказываетсяна качестве ооцита и в последствии эмбриона.
В связи с чем возможно сделатьвывод о том, что для роста ооцита и успешного оплодотворения и развитияэмбрионатребуетсяоптимальныйуровеньпродукцииактивныхформкислорода. Пациентки со сниженным овариальным резервом угрожаемы поразвитию оксидативного стресса в фолликулах, что негативно сказывается накачестве получаемых ооцитов и последующем оплодотворении и развитииэмбрионов, способных к имплантации.Luddi А et al., в 2016 году указал на необходмость предгравидарнойподготовки в циклах ЭКО микроэлементами с антиоксидантными свойствамидля увеличения эфективности программ ЭКО. В ходе его работы былаисследована фолликулярная жидкость женщин без витаминотерапии и свитаминотерапией перед циклом ЭКО на протяжении 3 месяцев.
Отмечено, что107применение витамина Д, Е, С, мелатонина и селена благоприятно влияет нетолько на качество, но и на количество полученных ооцитов. О необходимостиантиоксидантной терапии при лечении бесплодия писал и Rocío Nuñez-Calonge(2016).В связи с чем использование антиоксидантов у пациенток со сниженнымовариальным резервом необходимо рекомендовать не только в цикле ЭКО, но ивкачествепредгравидарнойподготовкипередлечебнымпротоколом.Указанный аспект требует дальнейшего изучения.Кровознабжение матки как фактор эффективности протокола ЭКО.Следующим фактором, оказывающим влияние на эффективность цикловЭКО является кровоснабжение матки.Адекватное кровоснабжение матки и яичников является необходимымусловиемсохранностиовариальногорезерва.Основнымисосудами,обеспечивающими кровоснабжение матки, являются парные маточные артерии.Ветви маточной артерии, проникая в матку, образуют «чудесную сеть» (retemirabile) – сосудистое сплетение, которое состоит из сосудов трех типов,Самые крупные по диаметру артерии проходят в виде дуги между внешним(продольным) и средним (круговым) мышечными слоями.
От дуговой артерииперпендикулярно направлению ее хода отходят многочисленные радиальныесосуды, диаметр которых намного меньше. Далее радиальные артерии делятсяна два типа артериол: прямые артериолы кровоснабжают базальный слойэндометрия, а спиральные артериолы – функциональный слой [35]. Определеназначимостьвнутриматочнойперфузиивформированииполноценногоэндометрия, необходимого для успешной имплантации . Серебренникова К.Гуказывала, что недостаточность эндометриальной перфузии может бытьсущественным звеном в патогенезе бесплодия, влияя на рецептивностьэндометрия [39,152].Эндометриальный фактор играет одну из ключевых ролей в эффективностипрограмм ЭКО [23].
Его особенности кровоснабжения могут в дальнейшемвлиять на возможность имплантации эмбриона, и развития осложнения течения108беременности. Проведение программ ЭКО является фактором формированиянеполноценной лютеиновой фазы [24,30,78], который отражает неадекватнуюсекреторную трансформацию эндометрия и приводит к нарушению процессовимплантации.Оценка рецептивности эндометрия с помощью инвазивных методикявляется достаточно информативной, однако ее проведение в цикле ЭКОневозможно, так как взтие биопсии эндометрия перед переносом эмбрионаприводит к его травматизации и невозможности осуществления переноса висследуемом цикле [152].
Так же трудность заключается в том, что данные орецептивности эндометрия в окно имплантации у одной и той же пациенткимогут меняться от цикла к циклу, это было описано еще в 1989году Davis O etal.В связи с чем применение неинвазивных методик, хотя бы косвенноинформирующих врача репродуктолога о состоянии эндометрия в деньпереноса эмбриона, поможет принять решение касательно необходимостипроведения переноса эмбриона в исследуемом цикле. Учитывая, что присниженном овариальном резерве, как правило, количество эмбрионов невеликоучитывая «бедный» ответ яичников на стимуляцию, тщательный контрольсостоянияэндометрияпоможетизбежатьзаведомонерезультативныхпереносов эмбриона и повысить эффективность циклов у данных пациенток.Использование2DУЗИдляопределениякосвенныхпризнаковрецептивности эндометрия стоит под сомнением [68,96,174].
В настоящеевремяпо мнению Kim S. И соавт. использование 3D УЗИ с функциейэнергетической допплерографии для оценки кровотока в эндометрии являетсянаиболее информативным [137]. Преимуществом данного метода является то,что при исследовании возможно отображение всех сосудов, независимо от иххода относительно ультразвукового луча, в том числе кровеносные сосудыочень небольшого диаметра и низкой скоростью кровотока.В ходе исследования проанализированы данные, полученные от 56пациенток,проходящихпроцедуруЭКО.Вденьпереносаэмбрионапроводилось 2D и 3D УЗИ с функцией энергетической допплерографии для109оценкиособенностейкровоснабжениямиометрия,субэндометрияиэндометрия.При 2D - УЗИ определяли толщину эндометрия.
Данные о минимальнодопустимой толщине эндометрия, необходимой для успешного наступлениябеременности, в литературе неоднозначны. Большинство исследователейотмечали, что при значении толщины эндометрия менее 7 мм беременностьпосле переноса эмбриона не наступала [23,133]. Однако в литературе имеютсяуказания о наступлении беременности при значении 6 мм и даже 4 мм [133].При этом толщина эндометрия свыше 14 мм ассоциирована с высоким рискомпотери беременности [57].В ходе проведенного нами исследования выявлено, что при 2D-УЗИпоказатели толщины эндометрия у пациенток с различным овариальнымрезервом завесили от эффективности циклов ЭКО.
Однако при нормальномовариальном резерве различия имели большую достоверность (р = 0,003) чемпри сниженном овариальном резерве (p = 0,05). Kasius A в 2014 году в ходепроведения метанализа отметил, что в литературе имеются данные оботсутствии зависимости между эффективностью циклов ЭКО и толщинойэндометрия. Сообщалось также, что у пациенток старше 40 лет отмечаетсятенденция к более низким показателям толщины эндометрия, которая связанасо снижением уровня эстрадиола [59,129] утверждали, что толщина эндометрияносит субъективный характер, в связи с чем использование 3D-УЗИ сопределением объема эндометрия более показательно и позволяет обнаружитьзависимость между показателями и эффективностью циклов ЭКО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
