Диссертация (1174323), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В нашемисследованиипри ЗD-УЗИ показатели объема эндометрия также имелидостоверные различия в зависимости от эффективности цикла (p = 0,05 упациенток с нормальным овариальным резервом; p = 0,02 у пациенток сосниженнымовариальнымрезервом).Присравнениизначенийобъемаэндометрия у забеременевших пациенток с различным овариальным резервомотмечена достоверная разница показателей (p = 0,004), при хорошемовариальном резерве объем эндометрия был достоверно больше чем при110сниженном овариальном резерве. При измерении толщины эндометрия данныхразличий не обнаружено.Немаловажное значение следует придавать особенностям внутриматочногокровотока.
В результате большого метанализа Wang J., et al в Китае в 2018г былпроведен метанализ, в ходе которого ученые показали, что по даннымкровоснабжения в субэндометриальной зоне и эндометрии можно косвенносудить о рецептивности эндометрия. Как известно, кровоснабжение эндометрияосуществляется, в основном, за счет расположенных в нем спиральныхартерий,апоследниеявляютсяпродолжениембазальныхартерий,распологающихся в субэндометрии [35]. Определение параметров кровотока вэндометрии с захватом субэндометриальной зоны (субэндометрий) наиболеепоказательно поскольку отражает интенсивность кровотока дополнительно вдугообразной артерии и отходящих от нее радиальных ветвей и не требуетдополнительной настройки прибора для определения более низкопотоковыхкровотоков.При исследовании параметров кровотока с помощью 3D энергетическойдопплерографии в матке и субэндометрии выявлены достоверные различия дляпациенток независимо от овариального резерва в показателяхиндексаваскуляризации (VI) миометрия (p = 0,007 для пациенток с нормальнымовариальным резервом; p = 0,003 для пациенток со сниженным овариальнымрезервом) и в показателях васкуляризационно-потокового индекса (VFI)субэндометрия (p = 0,013 для пациенток с нормальным овариальным резервом;p = 0,007 для пациенток со сниженным овариальным резервом).
Индексваскуляризации характеризует процентное соотношение сосудов в исследуемомобъеме ткани, а васкуляризационно-потоковый индекс является показателемперфузии органа либо исследуемого объема ткани. Самые низкие параметрыкровотоков были отмечены у пациенток с низким овариальным резервом инеэффективным циклом ЭКО. Prasad S et al. (2017) считал, что снижениепоказателей кровотока при низком овариальном резерве связаны с нарушением111роста сосудов функционального слоя эндометрия из-за недостаточного влиянияэстрогенов в течение пролиферативной фазы [167].Подтверждениемисследований,этихданныхмогутбытьрезультатыодногоизсвидетельствующие о том, что содержание эстрогенов всыворотке крови имеет достоверную связь с интенсивностью маточногокровотока в циклах ЭКО с применением а-ГнРГ и гонадотропинов.
Доказано,чтоприпреждевременномзаместительнойистощениигормональнойфункциитерапиияичниковзначительнопроведениеулучшаетдопплерометрические характеристики кровотока в матке [151].При анализе полученных нами данных c помощью 2D и 3D УЗИ выделеныосновные параметры, имеющие достоверную корреляцию с эффективностьюцикла ЭКО независимо от овариального резерва: объем эндометрия, индексваскуляризации (VI) миометрия и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI)субэндометрия.
Чувствительность 74,8%, специфичность 60,6%, площадь подкривой 0,851 для объема эндометрия; 86,4%, 69,4%, 0,857 для VI миометрия,90,4%, 79,4%, 0,916 для VFI субэндометриальной зоны соответственно.Таким образом, использование 3D-УЗИ с функцией энергетическойдопплерографии в день переноса эмбриона свидетельствует о кровоснабжениимиометрия и субэндометриальной зоны и позволяет косвенно судить о степенивыраженности рецептивности эндометрия и может использоваться в качествепрогностическихкритериевдляопределениявероятностинаступлениябеременности после переноса эмбриона в цикле ЭКО. Информация опоказателях кровотока в миометрии и субэндометриальной зоны, а также объемэндометрияпозволитизбежатьзаведомонерезультативныхпереносовэмбриона.
Пациенткам со сниженным овариальным резервом с цельюповышения эффективности переноса эмбриона целесообразно исследованиекровоснабжения матки и при отклонениях от нормативных показателейрекомендовать проведение терапии, направленной на улучшении маточнойперфузии на этапе прегравидарной подготовки.112ВЫВОДЫ1. У пациенток после ЭКО и ПЭ при сниженном овариальном резерве, особеннопосле 35 лет, в I триместре частота угрозы прерывания (65,2%) и потерьбеременности (23,2%) выше, чем при нормальной функции яичников (42,8%;14,4% соответственно).2. При сниженном овариальном резерве независимо от возраста при уровне АМГменее 0,41нг/мл осложнения течения I триместра беременности после ЭКО иПЭ встречаются в 1,4-1,8 раза чаще, чем при значениях гормона от 0,5 до 1,1нг/мл.3.
Изменения значений АОА с формированиемв фолликулярной жидкостиокислительного (менее 15 мкМ ), или антиоксидантного стресса (более30мкМ) сочетается с формированием эмбрионов низкого качества.4. Определение объема эндометрия при 3Д УЗИ в день переноса эмбрионаобладает большой значимостью для прогнозирования эффективности в циклахЭКО и ПЭ (чувствительность 74,8% и специфичность 60,6%).5. Для прогнозирования эффективности циклов ЭКО и ПЭ оценка параметровкровотока при 3Д УЗИ с энергетической допплерографией в день переносаэмбриона в эндометрии с захватом субэндометриальной зоны являетсядостоверной техникой оценки кровоснабжения в сравненнии с исследованиемпараметров кровотока эндометрия с определением его границ по базальномуконтуру.6.
Индекс васкуляризации (VI) матки и васкуляризационно-потоковый индекс(VFI)субэндометриальнойзонымогутиспользоватьсявкачествепрогностических маркеров эффективности циклов ЭКО (86,4% и 69,4%; 90,4%и 79,4%, чувствительность и специфичность соответственно).113Практические рекомендацииПациенткам со сниженным овариальным резервом, учитывая высокуювероятностьосложненийвовремябеременности,рекомендованапрегравидарная подготовка перед планируемым циклом ЭКО.Использование протоколов в естественном цикле или с минимальнойгормональной стимуляцией при сниженном овариальном резерве являетсяпредпочтительным учитывая более благоприятные исходы беременности.Учитывая тенденцию к снижению АОА фолликулярной жидкости упациенток со сниженным овариальным резервом с целью получения ооцитов иэмбрионов хорошего качества в циклах ВРТ рекомендовано дополнительноеиспользование антиоксидантов.Беря во внимание склонность к ухудшению кровоснабжения матки упациенток со сниженным овариальным резервом рекомендовано переноситьэмбрионы в криоконсервированном цикле с более тщательной подготовкойэндометрия к имплантации и проведение 3Д УЗИ с целью оценки параметроввнутриматочного кровотока.114Список сокращенийАОА– Антиоксидантная активностьАМГ– Антимюллеровский гормонВРТ– Вспомогательные репродуктивные технологииЕЦ– Естественный циклИМТ– Индекс массы телаЛГ– Лютеинизирующий гормонПП– Прегравидарная подготовкаПЭ– Перенос эмбрионовРАРЧ– Российская Ассоциация Репродукции ЧеловекаСГСЯ– Синдром гиперстимуляции яичниковТ3– ТрийодтиронинТ4– ТироксинТВП– Трансвагинальная пункция фолликуловТТГ– Тиреотропный гормонУЗИ– Ультразвуковое исследованиеФСГ– Фолликулостимулирующий гормонХГЧ– Хорионический гонадотропин человекаЭКО– Экстракорпоральное оплодотворениеAUC– Area Under the Curve (площадь под кривой)ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology(Европейское Общество Репродукции Человека и Эмбриологии)POSEIDON – Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualize DOocyte NumberROC– Receiver Operating Characteristic (операционная харастеристикаприёмника)VI– Vascularization index (индекс васкуляризации)FI– Flow index (индекс потока)VFI– Vascularization-flow index(васкуляризационно – потоковый индекс)115Литература1.
Адамян, Л.В. Патогенетические аспекты эндометриоз-ассоциированногобесплодия. / Адамян Л.В., Салимова Л.Ф., Кондратович Л.М. // Проблемырепродукции. 2015;21(6):82-88.2. Аншина, М.Б. Применение эстрогенов в программах ВРТ. /Аншина М.Б.,Исакова Э.В., Калинина Е.А., Корсак В.С., Краснопольская К.В. Научнопрактические рекомендации. М.: Российская ассоциация репродукциичеловека. 2015, 80 с.3. Амирова, А.А. Факторы, влияющие на исход ЭКО (обзор литературы).
/Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. // Проблемы репродукции.2010;1:68-74.4. Антропова, М.Ц. Проблемы урогенитального старения у женщин придефиците половых стероидов: дис. канд. мед. наук: 14.00.01/ АнтроповаМария Цветановна. – Спб., 2008. – 138с.5. Барыкина, А.Б. ЭКО в естественных циклах и модифицированныепротоколы. Обзор литературы / А.Б. Барыкина // Проблемы репродукции. –2005. – №5.
– С. 44–49.6. Белоцерковцева, Л.Д., Коноваленко Л.В., Корнеева Е.В. Влияние возрастапациенток на частоту биологических потерь в программах ЭКО: опытработы / Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коноваленко, Е.В. Корнеева // Проблемырепродукции. – 2008. – т.14. –№3. –С. 53–567. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению:руководство. Под ред. Сухих ГТ, Назаренко ТА. 2-е изд. испр. и доп. М.:ГЭОТАРМедиа; 2010, 784.8. Боярский, К.Ю., Современный взгял на проблему рецептивности и тонкогоэндометрия в программах ВРТ (обзор литературы) / К.Ю. Боярский, С.Н.Гайдуков, Н.А. Пальченко // Проблемы репродукции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
