Диссертация (1174323), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Определить значимостьпараметров кровотока матки при 3D УЗИ в день переноса эмбриона упациенток с различным овариальным резервом для эффективности цикловЭКО.Критериями включения были пациентки в возрасти от 30 до 40 лет сосниженным овариальным резервом в цикле ЭКО. Группа контроля - пациенткианалогичноговозрастаснормальнойфункциейяичниковитрубно-перитонеальным фактором бесплодия.Критерии исключения: возраст менее 30 и более 40 лет, миома матки,объемные образования яичников, синдром поликистозных яичников, мужскойи иммунологический фактор бесплодия, а так же бесплодие неясного генеза.95Наретроспективномэтапебылиопределеныособенноститечениябеременности у пациенток со сниженным овариальным резервом.J.
Cohen и соавт. [74,75] провели клинические исследования, в которыхбыло установлено, что снижение овариального резерва (в том числе у молодыхженщин) может ассоциироваться со снижением эффективности циклов ЭКО ичастоты беременности и рождения живого ребенка после ВРТ (2017г).Считается, что данный факт является следствием снижения не толькоколичества ооцитов, обладающих потенциалом к оплодотворению, но и ихкачества, что приводит к повышению частоты генетических аберраций,неудачной имплантации и риска развития структурных и/или функциональныхдефектов эмбриона [91, 134,157].На первом этапе была оценена 151 история беременных пациенток послеЭКО и ПЭ. 111 из них были со сниженным овариальным резервом, остальные струбно-перитонеальным фактором бесплодия.Определено,чтообщаячастотаосложненийпервоготриместрабеременности в 1,7 раза больше при сниженном овариальном резерве, чем упациенток с нормальной функцией яичников.
M. Atasever и cоавт. в 2016 годуобнаружили, что у женщин с привычным невынашиванием беременностизначительно снижен уровень АМГ. На основании этого они отнесли низкийуровень АМГ к факторам риска развития привычного невынашивания.Аналогичные данные были получены и S. Pils и соавт.
(2016 год), которыеустановили, что у пациенток с уровнем АМГ менее 1,9нг/мл рискневынашивания беременности выше (чувствительность 72,7%, специфичность52,6%).Оценивая структуру осложнений стоит отметить, что наиболее частовстречался начавшийся выкидыш, частота при сниженном овариальном резервеотмечена больше чем у половины беременных - 58,6%.Наиболее частой причиной кровяных выделений из половых путей в Iтриместре беременности считалось наличие ретрохориальной гематомы.Ретрохориальнаягематома–частоеосложнениепервоготриместра96беременности и встречается в 3 - 22% от числа всех беременностей [9,40,43,55]Большая вариация частоты встречаемости ретрохориальной гематомы помнению K. Asato (2014) в большей степени определяется использованием ВРТ- достоверно увеличивющих риск их формирования.В нашем исследовании ретрохориальная гематома отмечена у 27,9% и45,9%притрубно-перитонеальномовариальномрезервефакторесоответственно.бесплодияУказанныеисниженномзначениявышеобщепопуляционных данных в 1,6 и 2,6 раза.
Таким образом практически укаждой второй пациентки со сниженным овариальным резервом отмеченоналичие ретрохориальной гематомы. Определение данного осложненияпозволяет относить пациенток со сниженным овариальным резервом к группеповышенного риска по развитию самопроизвольного аборта [15,131] Помнению Рон М.Г. (2015) развитие ретрохориальной гематомы ассоциировано снарушениемсосудистоговнутриматочнойсопротивлениявперфузии,возникновениемспиральныхартериях,чтоповышенияприводиткнеполноценной инвазии цитотрофобласта и развитию большего количестваперинатальныхпотерь.Наличиетакойбольшойчастотыразвитияретрохориальной гематомы в первом триместре позволяет предположить о том,чтоснижениевнутриматочнойовариальногоперфузии,резерваприводящейассоциированокувеличениюснарушениемрискапотерибеременности в первом триместра.Одной из ведущих причин прерывания беременности в первом триместресчитается хромосомная патология эмбриона. При цитогенетическом изученииабортусов при неразвивающейся беременности на долю анеоплодии пришлось20% (по типу трисомии).
Но данный показательно не выходит за рамкиобщепопуляционных данных. Shahine и соавт. в ходе исследования пациенток спривычнымневынашиваниембеременностиотметили,чтоснижениеовариального резерва ассоциируется с повышенной долей анеуплоидныхбластоцист, что свидетельствует об исходно сниженном качестве ооцитов у97таких пациенток [179]. L. Bishop et al. [65] наоборот не отметили влияниенизкого овариального резерва на увеличение частоты анеуплодии в абортусах.Kiran M.
и соавторами (2015) было проведено масштабное исследование, вкоторое было включено более 553 тыс. женщин. Выявлено, что у пациенток сосниженным овариальным резервом выше риск внематочной беременности.Kiran M. и соавторы связали это с изменениями в анатомии и функциифаллопиевых труб, которые могут быть причиной имплантации эмбриона внеполости матки (Kiran M. et al 2015). Shengli Lin et al., (2017) отмечал, что прииспользовании ВРТ сам по себе возрастает риск возникновения внематочнойбеременности, однако при сравнении пациенток, забеременевших после ЭКОотмечено, что при сниженном овариальном резерве частота внематочнойбеременности была все равно выше чем при нормальной функции яичников (5.51% ; 2.99%).
В связи с чем автор обозначил сниженный овариальный резервкак один из факторов риска развития внематочной беременности. В нашемисследовании у пациенток со сниженным овариальным резервом выявлен болеевысокий процент внематочной беременности чем в популяции (2,7%, впопуляции – 1-2%).Учитывая, что одной из ведущих причин снижения овариального резерваявляется возраст, мы решили использовать принцип классификации POSEIDON[115]. Данная классификация была предложена Humaidan P et al в 2016 году.Основной ее принцип заключается в выделении 4х групп в зависимости отовариального резерва, и возраста для определения эффективности циклов ЭКО.Первая группа классификации представлена пациентками в возрасте до 35 лет ихорошим овариальным резервом, вторая – пациентки с хорошим овариальнымрезервом в возрасте более 35 лет и 3 и 4 группа – пациентки со сниженнымовариальным резервом в возрасте до 35 лет и более соответственно.
Даннаяклассификация была использована нами для определения зависимостиосложнений первого триместра не только от уровня АМГ, но и возраста.При сравнении пациенток со сниженным овариальным резервом ивозрастом до 35 лет и более отмечено, что после 35 лет осложнения98встречаютсядостоверночащенесмотрянаодинаковыепоказателиовариального резерва у данных пациенток. Что свидетельствует о большойроли возрастного фактора в формировании осложнений (64,4%, 88,4%,р=0,0035).При сравнении пациенток с различным овариальным резервом в возрастедо 35 лет отмечено, что общее количество осложнений больше при сниженномовариальном резерве с достоверными отличиями (р=0,011). Все же по уровнюАМГ можно косвенно судить о риске возникновения осложнений.Потери беременности так же чаще отмечены у пациенток старше 35 летсо сниженным овариальным резервом.16 из 20 пациенток с потерейбеременности в исследуемом цикле были старше 35 лет.Следовательно возраст более 35 лет в комбинации со сниженнымовариальным резервом является предиктором осложнений перового триместрабеременности у пациенток после ЭКО и ПЭ.Учитывая, что значение АМГ является показателем функции яичниковнамибылпроведениндивидуальныйанализвозникновениячастотыосложнений в зависимости от его уровня.
Было выделено три диапазона уровняАМГ: менее 0,4 нг/мл, от 0,4 до 0,69 нг/мл, от 0,7 до 1,1 нг/мл. Выявленатенденция увеличения частоты начавшегося выкидыша при снижении АМГнезависимо от возраста. Так количество начавшегося выкидыша при уровнеАМГ менее 0,4 нг/мл было чаще как в возрасте до так и более 35 лет чем приуровне АМГ от 0,7 до 1,1 нг/мл ( 2,3 и 1,4 раза чаще). Таким образом низкийуровень АМГ в комбинации с возрастом отражает репродуктивный потенциал,оценивая не только количество, но и качество оставшихся яйцеклеток, так какименно качество может играть одну из ключевых ролей в формировании идальнейшем развитии эмбриона и течении беременности.Для того, чтобы определить, какой из показателей (возраст/АМГ) являетсянаиболее информативным для определения зависимости частоты развитияосложнений беременности были построены ROС-кривые.
Определено, чтовозрастявляетсянаиболееинформативныммаркеромвозникновения99осложнений течения беременности, а уровень АМГ может использоваться вкачестве дополнительного критерия. (площадь ROC-кривой для возраста 0,720;площадь ROC-кривой для АМГ – 0,677).Изучая зависимость развития осложнений беременности от протоколастимуляцииопределено,чтоприсниженномовариальномрезервепредпочтительно применение протоколов с минимальной стимуляцией либо вестественном цикле. Отмечено, что в стимулированных циклах угрозапрерывания беременности была в 1,9 раз чаще чем при естественном цикле.Возможно, это связано с тем, что в естественном цикле ЭКО нетотрицательного влияния экзогенных гонадотропинов на развитие эндометрия иимплантацию эмбриона [32,22,100,160].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
