Диссертация (1174323), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В связи с чем для пациенток сосниженнымовариальнымрезервомпредпочтительнымявляетсяиспользованием протоколов в естественном цикле.Остается открытым вопрос гормональной поддержки пациенток послепереноса эмбриона. Основной гормон, поддерживающий беременность послеЭКО - прогестерон, который создает условия для имплантации, влияя насекреторную трансформацию эндометрия обеспечивает полноценную инвазиютрофобласта.
Еще в 1990 году Paulson R.J. было доказано, что недостаточнаясекреция прогестерона в лютеиновую фазу спонтанного или стимулированногоцикла может приводить к снижению рецептивности эндометрия и оказываетнегативное влияние на имплантацию эмбриона в циклах ЭКО. Кроме того,действия прогестерона так же направлены на развитие и сохранениебеременности за счет снижения сократительной активности миометрия, за счетингибированияактивностипростагландиновиуменьшаяплотностьиэкспрессии рецепторов к окситоцину, а также снижения поступления кальция вцитоплазму гладких мышечных клеток, ингибируя тем самым прохождениеэлектрического импульса, побуждающего матку к сокращению, что может бытьпричиной внематочной беременности и выкидышам [30].
Назаренко Т.А. [33]указывает на основную роль прогестерона в формировании иммунного ответа,действие которого направлено на защиту эмбриона от абортогенных реакций.100Недостаточность секреции прогестерона желтым телом в протоколахстимуляции суперовуляции формируется в результате применения аналоговгонадолиберина (ГНЛ) и больших доз хорионического гонадотропина (ХГ) кактриггера завершающего созревания ооцитов, подавляющих синтез эндогенноголютеинизирующего гормона (ЛГ) во II фазе цикла.
Считалось, чтонепосредственный забор ооцитов также формирует НЛФ, поскольку удаляетсязначительное число клеток гранулезы. Однако данный вопрос оставалсяспорным, так как J. Kerin в 1981 году определил, что аспирациепроевуляторного фолликула в естественном цикле не влияла на выработкупрогестерона. Сниженная секреция стероидных гормонов, в первую очередьпрогестерона.Внастоящеевремянаиболеевероятнойпричинойнедостаточности лютеиновой фазы в программе ЭКО в настоящее времясчитают повышение уровни стероидных гормонов, секретируемых большимколичеством желтых тел после аспирации ооцитов, которые непосредственноингибируют секрецию лютенизирующего гормона [33,121] Дефицит егоприводит к нарушению стероидогенеза и нормального функционированияжелтого тела на протяжении лютеиновой фазы в программе ЭКО [155,197].Вышеуказанноесвидетельствуетонеобходимостипроведенияподдерживающей терапии в программе ЭКО после переноса эмбрионов.Изучение представленных в литературе результатов использования препаратовв качестве поддерживающей терапии после переноса эмбрионов в программеЭКО показывают широкое разнообразие подходов – от выбора препаратов дорекомендуемых доз, режимов и длительности их приема.
Терапия, проводимаяв первом триместре беременности после успешной попытки ЭКО, нерегламентирована и часто носит эмпирический характер. Есть данные онецелесообразности применения больших доз прогестерона [11,23,40,46,47,48,]Сравнивая исходы первого триместра беременности выявлено, чтокомбинированная терапия препаратами прогестеронового ряда достоверно неулучшает исходы беременности. При оценке общего количества осложненийотмечено, что при применении комбинации препаратов прогестеронового ряда101у 68% отмечены осложнения течения первого триместра беременности, в товремя как при монотерапии осложнения возникли у 48% (р=0,13). Saharkhiz etal.
(2015) провели исследования, в ходе которых сравнивали эффективностидидрогестерона (40 мг/сут) и микронизированного прогестерона (800 мг/сут) впрограмме ЭКО/ICSI и не выявили достоверных различий в частотесамопроизвольных выкидышей (5,0% и 3,0%; p = 0,721) и в частотепрогрессирующей беременности (30,0% и 30,0%; p = 1,000), что позволяетсчитатьэтипрепаратысопоставимымипоэффективности.Внашемисследовании обнаружено, что при назначении комбинации препаратовмикронизированного прогестерона и дигидрогестерона начавшийся выкидышразвивается чаще чем при монотерапии одним из препаратов, причем сдостоверными различиями (54% против 28%, р=0,048). Касательно потерьпервого триместра беременности достоверных отличий не обнаружено (14% и16% соответственно).Учитывая вышеописанные данные нами сделано следующее заключениеретроспективного этапа.
Беременные в позднем репродуктивном возрасте сосниженным овариальным резервом имеют больший риск потери беременностив первом триместре:• Возраст ≥ 35 лет в комбинации с уровнем АМГ менее 0,4 нг/млявляются прогностическими маркерами развития осложнений ипотерь беременности в I триместре.•Пациенткам со сниженным овариальным резервом в циклах ЭКОпредпочтительно использование естественных протоколов в связисменьшимколичествомосложненийвпервомтриместребеременности.• ВкачествеподдержкиIIфазыменструальногоциклаинаступлении беременности целесообразности в приеме болееодного препарата прогестерона не выявлено.
Следует использоватьмонотерапию препаратами прогестерона в установленных дозах.102Антиоксидантная активность в фолликулярной жидкости и качествоэмбриона.Качество эмбриона является одним из ключевых критериев, влияющих науспешностьцикларепродуктивныйЭКО.Целыйвозраст,рядсниженныйфакторов,такиховариальныйкакпозднийрезерв,тяжелыефункциональные изменения работы яичников, изменение кровотоков зачастуюявляются причиной получения ооцитов, а в последствии и эмбрионов плохогокачества. Еще в 1989 году Gaulden M.E.
установил, что снижение поступлениякислорода в яичник и фолликул обусловлено нарушением васкуляризации иизменением гормонального гомеостаза (снижние уровня эстрогенов), чтоприводит к нарушениям паракринного и аутокринного взаимодействия внутрифолликуламеждуооцитомисоматическойсоставляющей(клеткамигранулезы), выполняющей трофическую и регуляторную роль.Возраст, стрессы, факторы окружающей среды могут влиять на качествоооцитов и фолликулов. Это отражается на митохондриальных функциях иметаболизмевнутрифолликула,чтоприводит,вконечномсчете,повышенному уровню анеуплоидий и в целом к овариальной недостаточности[109,122,182].Большая часть кислорода в ооците поглощается митохондриями дляокислительного фосфориллирования и выделения энергии, однако это приводиткпродукциизначительногоколичестваактивныхформкислорода.Митохондрии в ооците являются основным генератором активных формкислорода, поэтому роль антиоксидантной системы в ооците крайне важна[63,83,158].Согласно литературным данным уровень локального оксидативногостресса внутри фолликулов может влиять на процесс созревания ооцитов засчет высокого уровня активных форм кислорода, который приводит кнарушению созревания ооцита и развития эмбриона и, как следствие,неблагоприятно влияет на дальнейшую эффективность цикла ЭКО[1,158,168,172].
По данным Aydogan M et al., сама по себе стимуляция103овуляции с использованием значительных доз рФСГ может приводить кформированию оксидативного стресса. В 2018 году автором былаопубликована работа в ходе которой было установлено, что у пациенток,получающих в протоколах стимуляции овуляции небольшие дозы препаратов(до 150 МЕ рФСГ) вероятность возникновения оксидативного стресса вфолликулах меньше чем при назначении больших доз. Palini et al.
(2014)установил, что существует зависимость от протокола стимуляциисупперовуляции, так при использовании агонистов ГнРГ наблюдаетсяснижение содержания антиоксидантов в плазме крови, но только посленазначения рФСГ [73].Учитывая, что существует большое количество факторов, влияющих на АОАв фолликулярной жидкости изучение ее особенностей у пациенток сосниженным овариальным резервом является актуальным направлениемисследования.В нашей работе проанализировано 52 образца фолликулярной жидкости,полученной при трансвагинальной пункции фолликулов у пациенток сосниженным овариальным резервом (n-26) и трубно-перитонеальным факторомбесплодия (n-26).
Выявлено, что при сниженном овариальном резервеопределяется тенденция более низких значений общей АОА в сравнении спациентками с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, но достоверныхотличий не обнаружено, однако отмечена тенденция к более низким значениямАОА.Так при трубно-перитонеальном факторе показатели медиана была равна11,2, а межквартильный размах Q1-8,2 и Q3 – 22,5. При сниженномовариальном резерве данные показатели были немного ниже и составили:медиана 9,2, Q1 –7,3, Q3 – 12,9.
Более низкие значения АМГ могут указыватьна возможность формирования окислительного стресса в фолликулах этихпациенток.Возможно, что более значимые отличия проявятся при исследованиибольшего числа пациенок. Но так как данный метод исследования не носил104прикладного характера и в рутиной практике врача-репродуктолога егоиспользованием затруднительно, от увеличения выборки мы отказались.Учитывая,чтозначимыхразличийзначенийАОАвобразцахфолликулярной жидкости обнаружено не было, для сопоставления результатовс качеством полученных эмбрионов все пациентки были объединены в однувыборку.В процессе исследования общей АОА фолликулярной жидкости быловыделено три диапазона ее значений: зона пониженной АОА, котораясопоставима с формированием окислительного стресса (менее 15мкМ), зонанормальной АОА (15-30 мкМ), зона повышеной АОА – свидетельствующая оразвитии антиоксидантного стресса (30 мкМ и более).
В соответствии созначениями АОА в каждую зону были распределены эмбрионы в зависимостиот их развития на 5 сутки.В зоне пониженной АОА 65,2% эмбрионов были плохого качества, так же вэту группу входили пациентки, при трансвагинальной пункции фолликуловкоторых ооцитов получено не было. Отсутствие ооцитов при трансвагинальнойпункции называется «синдром пустого фолликула», впервые он был описан1987 году C.B.Coulam и соавт. Резко сниженная антиоксидантная активность вфолликулярной жидкости свидетельствует о выраженном окислительномстрессе в фолликуле, в котором не произошло развития ооцита. Пригормональномиультразвуковоммониторингефолликуловвциклахстимуляции суперовуляции предположить об отсутсвии ооцита в созревающемфолликуле не представляется возможным, поэтому проводится толькоретроспективнаядиагностикапатологическогопроцессаупациенток,включенных в программы ЭКО Факторы риска возникновения синдромапустого фолликула схожи с факторами развития низкого овариального резерва,что может указывать на то, что в этиологию данного синдрома могут бытьвовлечены сходные процессы, связанные со старением яичников.В зоне с самыми низкими значениями АОА в большей степени былипациентки со сниженным овариальным резервом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
