Диссертация (1174317), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Тест с 6-ти минутной ходьбойТолерантность физической нагрузки оценивалась с помощью проведениятеста с 6-ти минутной ходьбой (6МТ) [57]. 6МТ проводили в одном изпомещений ДКЦ № 1 длиной не менее 30 метров в утреннее время. Каждогобольного просили завтракать, прежде чем приступить к выполнению теста. Поконцам коридора располагались стулья, расстояние коридора было помечено наинтервалы для определения пройденной дистанции больным. Перед началом49ходьбы больному доходчиво объяснялась цель исследования - пройтирасстояние в течение 6 минут в обычном для него темпе.
При необходимостиразрешалось остановиться и отдохнуть во время проведения теста и вновьвозобновить ходьбу при улучшении самочувствия. Врач каждые 30 секунддолжен был подбадривать больного словами: «Вы хорошо идёте». Спустя 6минут больной прекращал ходьбу и измерялось в метрах пройденноерасстояние. Неприятные ощущения, симптомы, которые отметил больной припроведениитеста(бользагрудиной,одышка,усталостьидр.),регистрировались в амбулаторную карту.
Расстояние от 426 до 550 метровсоответствовало ХСН I ФК, от 301 до 425 метров - II ФК, от 151 до 300 метров III ФК, менее 150 метров - IV ФК NYHA.2.3.7. Лабораторные методы исследованияВсем больным проведено комплексное лабораторное обследование набазе клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ Москвы «ДКЦ №1 ДЗМ».Биохимическиепоказателиопределялинаавтоматическомбиохимическом анализаторе Olympus 5800 («JP, Olympus Corporation», США)по стандартным методикам с использованием реагентов производителя. Всыворотке крови определяли содержание калия, натрия, мочевой кислоты,альбумина, глюкозы, общего и ионизированного кальция, фосфора, показателилипидного спектра крови.В качестве показателей, отражающих состояние костного обмена,использовали блок иммунохимических исследований, включавший маркерысинтеза кости (остеокальцин), резорбции (С-концевой телопептид коллагена Iтипа — β-CTX) и регулятор концентрации кальция в крови — паратиреоидныйгормон (ПТГ).
Определение уровня остеокальцина, β-CTX и ПТГ проводили наанализаторе Cobas 6000, иммунохимический модуль E601 («Roche», Германия)50по уникальной технологии электрохемилюминесценции с использованиемстандартных тест-наборов Serum Elecsys («Сobase E», Германия).Референсные значения для β-CTX составили для мужчин в возрасте 50—70 лет - менее 704 пг/мл, старше 70 лет — менее 854 пг/мл; для женщин впостменопаузе — менее 1008 пг/мл.
Референсные значения для остеокальцинасоставили для мужчин в возрасте старше 50 лет 14—46 нг/мл; для женщин впостменопаузе — 15—46 нг/м. Референсные значения для ПТГ составили 1,6—6,9 пмоль/л.Концентрация витамина Дв сыворотке крови определялась наиммунохимическом анализаторе Cobas 6000, иммунохимический модуль E601(«Roche», Германия) по стандартной методике с использованием реагентовпроизводителяиоценивалсясогласноклиническимрекомендациямАмериканской ассоциации эндокринологов (2011): нормальные значения ≥30нг/мл, недостаточность витамина Д — 21—29 нг/мл, дефицит — менее 20 нг/мл.Уровень N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического фермента(NT-proBNP)всывороткекровиопределялсяспомощьюэлектрохемилюминесцентного анализа с использованием специализированнойтест-сиcтемы Roche (Германия) "pro-BNP II Elecsys «Сobase E».
Результатывыражали в пикограммах на миллилитр, с референсным значением (норма)менее 169 пг/мл.Функциональноесостояниепочекоценивалосьпоуровнюсывороточного креатинина, мочевины, калия, а также микроальбуминурии, и,при необходимости, протеина в моче, собранной больным за 24 часа.Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалаcь по формулеCKD-EPI (модифицированная формула MDRD – Modification of Dietin RenalDisease Study Equation) [71].Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностировалась по NKF K/DOQI,Guidelines 2002 г. при значении скорости клубочковой фильтрации ниже 6051мл/мин/1,73 м2, которая сохранялась 3 месяца и более, включая и отсутствиедругих маркеров повреждения почек [62].Всем больным проводился клинический анализ крови. С цельюисключения анемииопределяли концентрацию гемоглобина, гематокрита,число эритроцитов и эритроцитарные индексы.2.3.8.
Рентгенография органов грудной клеткиРентгенография грудной клетки проводилась больным по показаниям.2.3.9. Электрокардиографическое исследованиеЭлектрокардиографическоеисследованиепроводилосьнааппаратеSchiller CARDIOVIT AT-2 (Швейцария). Запись осуществлялась в течение 1минуты в покое в 12 стандартных отведениях со скоростью 25 мм/мин.Оценивались интервалы, число сердечных сокращений, нарушение ритма ипроводимости.2.3.10.
Эхокардиографическое исследованиеЭхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование приводили в двухмерном(В-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянноволновом) на аппарате GE Vivid-3, придерживаясь рекомендаций АмериканскойАссоциации эхокардиографистов [66, 98]. Определяли фракцию выброса (ФВ)левого желудочка (ЛЖ) методом Симпсона, систолическое давление в лёгочнойартерии (Рсист ЛА), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечнодиастолический размер (КДР, см) и конечно-систолический размер (КСР, см)ЛЖ, конечно-диастолический объём (КДО, мл) и конечно-систолический объём52(КСО, мл) ЛЖ.
Использовались расчётные индексированные к площадиповерхности тела показатели ЛП (ИЛП), КДО (ИКДО) и КСО (ИКСО).Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ в диастолу определяласькакотношение суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП (в диастолу) к КДР ЛЖ.Сердечная недостаточность с низкой ФВ ЛЖ определялась при значенииФВ ЛЖ 45% и менее, с сохранённой - при значении ФВ ЛЖ более 45% [15].2.3.11. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрияСцельюопределенияпоказателейМПКбыловыполненоденситометрическое исследование методом двухэнергетической рентгеновскойабсорбциометрии на аппарате LunarProdigy, производитель GeneralElectric,США) на базе отделения рентгенодиагностики ДКЦ.
Исследовали МПК в двухзонах интереса: поясничный отдел позвоночника (L2-L4) и недоминантнаяшейка бедренной кости (ШБК). Костную массу оценивали по содержаниюминералов на единицу площади костной ткани (г/см2), а также от среднегопоказателя пиковой костной массы молодых женщин (Т-критерий) встандартных отклонениях (СО). Определение остеопенического синдромапроводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ: Т- критерий в диапазоне -1до -2.5 СО расценивали как остеопению, при T-критерии ниже -2,5диагностировали остеопороз, при снижении Т-критерия более чем на -2,5 СО всочетаниисоднимконстатировалиучитывалисьилитяжёлыйнесколькимиОП.анамнестическиеПриданныеатравматическимипостановкеидиагнозасопутствующиепереломамиостеопорозазаболевания,способные влиять на показатели МПК.2.4.
Методы статистической обработки полученных результатов53Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетовпрограмм SPSS 21.0 и Stata 15. Описательная статистика качественныхпеременныхпредставленаввидечастотипроцентов,непрерывныхколичественных данных при нормальном распределении - в виде среднегозначения±стандартное отклонение (M±SD), при ненормальном распределении в виде медианы (Me) и 25-й и 75-й перцентилей распределения значенийпоказателя (межквартильный размах). Нормальным принимали распределение,у которого критерий отличия Шапиро-Уилка от теоретически нормальногораспределенияГауссапозначимостибылболее0,05.Сравнениеколичественных признаков проводили по ранговому U-критерию Манна –Уитни, сравнение качественных – с использованием таблиц сопряжѐнности покритерию χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера.Ассоциации между переменными выявляли с помощью коэффициентакорреляции (r) Пирсона при нормальном распределении сравниваемых выбороки коэффициента корреляции Спирмена при ненормальном распределении илималых размерах выборок.
Для оценкивлияния признакаприменялсялогистический регрессионный анализ с определением отношения шансов (ОШ)и 95% доверительного интервала (ДИ).Однофакторныйанализвыживаемостипроведёнспомощьюлогарифмического рангового критерия для категориальных переменных иоднофакторной регрессии Кокса для непрерывных переменных. По результатамоднофакторного анализа разработана модель пропорциональных рисков(регрессия Кокса). Результаты представлены в виде отношений рисков (ОР;отношениемоментныхрисков).Визуализациямоделипроведенасиспользованием кривых выживаемостиРазличие считали статистически значимыми при значениях двустороннегоp<0,05.54ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Структура полиморбидности бοльных пожилого и старческого возрастас хроническοй сердечнοй недостаточностьюБольные ХСН и группы сравнения были сопоставимы последующимпоказателям: возрасту, полу, уровню образованию. Жили с семьёй 9 (20,9%)бοльных с ХСН и 2 (7,4%) без ХСН (р=0,628).
Курили 9 (20,9%) бοльных сХСНи 2 (7,4%) без ХСН (р=0,628). Малоактивный образ жизни 22 (28%)бοльных с ХСН и 2 (8%) без ХСН (р=0,051). Длительность ХСН в целом погруппе составила 2 (1-4) года.Клинико-демографические и гемодинамические показатели бοльныхХСН и группы сравнения представлены в таблице 4.Таблица 4 - Клинико-демографические и гемодинамические показателибοльных ХСН и группы сравненияПоказательрГруппа ХСНГруппа сравнения(n=80)(n=40)(44/56)(45/55)0,89675,0 (70,5 – 79,0)72,0 (69,0 – 76,0)0,09322 (28)2 (8)0,05128,3 (24,4 – 31,4)28,3 (26,0 – 32,8)0,236ИМТ 25-29,9 кг/м², n (%)30 (38)16 (40)0,948Гиперлипидемия, n (%)35 (44)26 (65)0,028САД, мм.рт.ст.130 (120 – 140)130 (120 – 140)0,529ДАД, мм.рт.ст.80 (70 – 90)80 (80 – 90)0,045ЧСС, уд/мин68 (63 – 78)69 (66 – 73)0,821Пол (муж/жен), %Возраст, годыНизкая физическая активность,n (%)ИМТ, кг/м²55Тест с 6-ти минутной ходьбой,250 (185 – 340)390 (300 – 400)< 0,001мПримечание.
Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха(25-й и 75-й процентили); р — для различий при сравнении групп бοльных.Больные двух групп были сопоставимы по уровню физическойактивности (р=0,051), наличию вредных привычек (табакокурение, р=0,126),ИМТ (р=0,236), уровню САД (р=0,529) и ЧСС (р=0,821), но уровень ДАД былниже у бοльных с ХСН по сравнению с лицами без ХСН (р=0,045). Дистанцияза 6 минут, которую прошли больные с ХСН, была ниже, чем пройденнаябольными группы сравнения (р<0,001). У лиц с ХСН чаще встречаласьдислипидемия (р=0,028), по сравнению с группой сравнения.При эхокардиографии обращало на себя внимание увеличение размералевого предсердия (более 4,0 см) у 58 из 80 (72,5%) бοльных с ХСН и у 11 из 32(34%) - без ХСН; увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ (более 5,6см) у 17 из 69 (24%) бοльных с ХСН и у 3 из 31 (9%) - без ХСН; конечносистолического размера ЛЖ (более 4,0 см) - у 15 из 67 (22%) бοльных с ХСН иу 2 из 30 (7%) - без ХСН, увеличение ОТС (более 0,42) у 51 из 69 (74%)бοльных с ХСН и у 22 из 31 (71%) - без ХСН.бοльных с ХСН и ни у одногочеловека группы сравнения (р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
