Диссертация (1174317), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С другой стороны, сердечная недостаточность также провоцирует развитие и прогрессирование многих заболеваний.Согласно A. Maggioni и соавт. повторная госпитализация в связи собострением ХСН в течение года была необходима 57% (n=41413) больным ввозрасте 78±11 лет. У 51% из них это было обусловлено сопутствующимизаболеваниями сердечно-сосудистого и у 49% - не сердечно-сосудистогопроисхождения, среди которых преобладали заболевания бронхо-лёгочнойсистемы, почек и желудочно-кишечного тракта, а такжетравмы [76].Появляется всё больше исследований, свидетельствующих о связи старшеговозраста и комплексной патологии с госпитализациями бοльных ХСН по поводусердечно-сосудистых и иных заболеваний [32,30].С ростом продолжительности жизни населения увеличивается число лиц,страдающих несколькими хроническими заболеваниями, что относится и кбольным с сердечной недостаточностью.
Эпидемиологические исследованияпоказали, что на сегодняшний день ХСН вполне возможно рассматривать как«заболевание людей пожилого возраста». Подтверждением этому служитизменение «фенотипа» бοльных с ХСН на протяжении последних двухдесятилетий: увеличение среднего возраста бοльных с этой патологией,количество сопутствующей и принимаемых лекарственных препаратов.Исследование, проведённое C. Wong и cоавт., с участием 1395 бοльных сХСН показало, что средний возраст лиц с этой патологией составил 67,7 лет. За16период с 1988-1994 гг. до 2003-2008 гг.
доля бοльных в возрасте 80 лет и старшеувеличилась с 13% до 22%, причём 49% среди них были женщины и большаячастьбοльныхбылиодинокие.Авторыотметиливыраженнуюполиморбидность при ХСН: в 2003-2008 гг. более половины бοльных имелиартериальную гипертензию (78%), гиперхолестеринемию (54%), заболеванияопорно-двигательного аппарата (62%); около половины бοльных перенеслиинфаркт миокарда (48%) и имели избыточную массу тела или ожирение (47%).Количество бοльных, которые страдали 5 и более заболеваниями, возросло с42% до 58% за период с 1988-1994 гг. до 2003-2008 гг. В основном это касалосьгиперхолестеринемии (с 41% до 54%), сахарного диабета (с 25% до 38%),ожирения (с 33% до 47%), заболеваний почек ( с 35% до 46%) и остеопороза (с5% до 16%), что свидетельствует о необходимости выявления в старшемвозрасте заболеваний, обусловленных, в том числе, и инволютивнымиизменениями.
Количество принимаемых при ХСН лекарственных препаратов(ЛП) возросло с 4,1 до 6,4, а максимальное их число достигло 11. Отмеченоуменьшение приёма дигоксина и блокаторов медленных кальциевых каналов(БМКК)параллельносувеличениемприёмаЛП,влияющихнапродолжительность жизни и уменьшение числа госпитализаций (ингибиторыангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы) [118].H.NiиJ.Xuтакжесвидетельствуютовозрастающейролиполиморбидности в неблагоприятном течении ХСН в последние годы [88].Cогласно их результатам вклад заболеваний не сердечного-сосудистогопроисхождения в летальность бοльных с ХСН в 2014 году составил 35%, посравнению с 29% в 2000 году.В исследовании М.
Mamas и соавт. [78] было показано, что у мужчин иженщин с ХСН превалирует множественная сопутствующая патология, посравнению с пациентами, имеющих онкологические заболевания. Так,сопутствующиезаболеванияотсутствовали17у20-38%бοльныхсонкологическими заболеваниями и лишь у 5,5% пациентов - с ХСН. Количествосопутствующих заболеваний у мужчин с ХСН составило 2,6±1,6, при ракепредстательной железы – 1,7±1,4, раке лёгких – 1,8±1,6, колоректальном раке –1,5±1,5, мочевого пузыря – 1,7±1,5. Аналогичная ситуация наблюдалась и средиженщин: при ХСН имелось 2,8±1,6, при раке молочной железы – 1,2±1,3,колоректальном раке – 1,5±16,5, раке лёгких – 1,95±1,6, раке яичников – 1,2±1,3заболеваний.Люди пожилого и особенно старческого возраста с ХСН практически невключались в большинство рандомизированных клинических исследованийконца 20-го века.
Такие исследования, как I-PRESERVE (средний возрастбοльных 73 года) [81], SENIORS (средний возраст бοльных 76 лет) [48], CIBISELD (средний возраст бοльных 73 года) [45] изучали специфические эффектытерапии у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН. И лишь небольшаячасть участников старшего возраста имели одно или два сопутствующихзаболевания, согласно дизайну исследований.Большинствоклиническихрекомендациймедицинскихнаучныхсообществ направлены на выявление и лечение отдельных заболеваний илисиндромов. В то же время, медицинская помощь, направленная на комбинациизаболеваний или на решение проблем относительно множественной патологииможет быть более эффективной [34,103].Наличие нескольких заболеваний у одного человека, связанных и несвязанных патогенетически или генетически, характерно для лиц старшейвозрастной группы и зачастую обусловлено инволютивными процессами инакоплением патологических состояний [7, 8, 22].
В отличие от лиц болеемолодого возраста, у бοльных старшего возраста ХСН довольно часто протекаетс малой выраженностью симптомов или атипично, а на фоне сопутствующейпатологии её проявления «маскируются» под симптомы других заболеваний,что вызывает трудности их интерпретации из-за недостаточной специфичности.18Совокупность сопутствующих заболеваний не только затрудняет диагностикуХСН, но и провоцирует дальнейшее прогрессирование друг друга, включая идекомпенсацию сердечной деятельности [83].Прогнозирование неблагоприятного течения ХСН с помощью доступныхинструментов необходимо в любой лечебно-профилактической программе.
Насегодняшний день существует множество параметров и шкал, позволяющихстратифицировать риск смерти, многие из которых имеют ряд ограничений илипреимуществ. Недавно апробирована шкала [the Cardiac and ComorbidConditions HF (3C-HF) Score], позволяющая оценить общую смертность втечение одного года на основе доступной клинической информации с учётомсопутствующей патологии [102].
В исследование было включено 6274 бοльныхс ХСН из 24 кардиологических и терапевтических отделений Европы. Медианавозраста составила 69 лет, каждый пятый больной имел сохранённую ФВ ЛЖ и65% - хотя бы одно сопутствующее заболевание. Была показана высокаявалидность этой шкалы и простота её применения в рутинной практике сучётом следующих параметров неблагоприятного исхода: III-IV ФК ХСН, ФВЛЖ менее 20%, отсутствие приёма бета-адреноблокаторов, антагонистов ренинангиотензиновойсистемы,тяжёлаяпатологияклапанов,фибрилляцияпредсердий, сахарный диабет с микро-и/или макроангиопатией, нарушеннаяфункция почек, анемия, артериальная гиперетензия и пожилой возраст.Учет каждого клинического симптома может не только облегчитьпостановкудиагнозасердечнойнедостаточности,ноисвоевременнозаподозрить декомпенсацию клинического состояния.
Симптом одышки,появляющейся при наклоне туловища вперёд (как-правило, при снятии илиодевании обуви, завязывании шнурков)– бендопное, был представлен J.Thibodeau и соавторами в 2014 году на примере бοльных в возрасте 18 лет истарше с ХСН и ФВ ЛЖ 40% и менее, которые направлялись в медицинскийцентр университета Техасса для катетеризации правых отделов сердца [95, 107].19При инвазивной оценке гемодинамики было выявлено, что при наклонетуловища вперёд нарастает венозный возврат и давление наполнения левыхотделов сердца, правого предсердия, заклинивания лёгочных капилляров, чтоприводит к развитию одышки, особенно у лиц с исходно повышеннымдавлением наполнения камер сердца.
Данный симптом должен представлятьинтересдляврачейпервичногозвеназдравоохранения,гделечитсябольшинство лиц старшего возраста с ХСН.ОднимизпараметровнеблагоприятноготеченияХСНявляетсякомплексная сопутствующая патология. В клинической практике, особенно вусловиях первичного звена здравоохранения нередко применяют индекскоморбидности, предложенный в 1987 г. профессором Mary Charlson [36].Данный индекс представляет собой систему совокупности баллов,используемых для оценки определенных сопутствующих заболеваний ипредсказания летальности. Полиморбидность у бοльных с ХСН свидетельствуето высокой вероятности неблагоприятного исхода заболевания [99].
Так, в работеЕ. Ефремовой и соавт., в которой в качестве инструмента стратификации рискабοльных с ХСН использовался индекс коморбидности Сharlson, показано, чтоотносительный риск смерти в течение года в группе бοльных с высоким балломв 1,68 раза выше риска смерти бοльных с низким баллом по этому индексу [4].В итальянском регистре при изучении 5-ти летнего прогноза заболеванияи частоты госпитализаций у лиц с ХСН и имплантированным кардиовертеромдефибриллятором был выделен ряд предикторов неблагоприятного течениязаболевания (смертность, госпитализация, пересадка сердца), среди которыхособоевниманиебылоуделеностаршемувозрастуисовокупностисопутствующей патологии, также оцененной по индексу коморбидностиCharlson [33].Таким образом, данные разных авторов из многих стран подтверждаютнеобходимостьсвоевременноговыявления20сопутствующейпатологии,ассоциируемой с высоким уровнем госпитализаций и летальности при ХСН, чтопозволит достаточно быстро идентифицировать бοльных высокого рискасцелью улучшения их прогноза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
