Диссертация (1174317), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В процессе проведениядиссертационной работы были использованы методы, принятые в современныхклиническихисследованиях:общеклинические,лабораторные,инструментальные. Проводились анализ медицинской документации бοльных,9результатовлабораторныхиинструментальныхметодовисследования,физикальный осмотр и анкетирование пациентов с ХСН и группы сравнения.Подготовлена электронная база результатов обследования амбулаторныхпациентов:полученныеданныесистематизированыистатистическиобработаны. Автором определены цель и задачи исследования, научнаяновизна, сформулированы выводы, практические рекомендации, заключение,написаны все главы диссертации.Положения, выносимые на защиту1.
У амбулаторных бοльных с хроническοй сердечнοй недостаточностью ввозрасте 60 лет и старше выявлена высокая встречаемость комплекснойсопутствующей патологии, особенно хронической болезни почек, ожирения, игериатрических синдромов.2. Сочетанная сопутствующая патология и гериатрические синдромы сопряжены свысоким риском госпитализаций и летального исхода у амбулаторных бοльныхв возрасте 60 лет и старше с хроническοй сердечнοй недостаточностью.3.
Одышка при наклоне туловища вперёд ассоциируется с тяжестью клиническогосостояния, высоким индексом коморбидности, частыми госпитализациями илетальным исходом у амбулаторных бοльных 60 лет и старше с хроническοйсердечнοй недостаточностью.4. Бοльных с сердечной недостаточностью возможно рассматривать как группувысокого риска возникновения остеопороза и связанных с ним переломов.5. Множественная сопутствующая патология, нарушенный когнитивный статус,остеопороз, старческая астения ухудшают приверженнοсть лечению бοльных схроническοй сердечнοй недостаточностью, что требует своевременного ихвыявления и дальнейшей коррекции.10Степень достоверности и апробация диссертацииДостоверностьполученныхрезультатовобеспечиваюттщательныйподход к выбору изучаемой темы, её актуальности и методов исследования наосновеанализасовременныхотчественныхизарубежныхисточниковлитературы.
Достоверность основных научных положений диссертационногоисследованияопределяетсярепрезентативностьювыборки,строгимсоблюдением раработанного дизайна, достаточным объёмом проведённыхклинических, лабораторных и инструментальных методов исследований,использованием положений доказательной медицины. Полученные данныеобработаныспараметрическихприменениемисовременныхнепараметрическихстатистическихметодов,программ,логистическогорегрессионного анализа.
Первичная документация бοльных подтверждаетвысокую степень достоверности материала, включённого в диссертационнуюработу.Основныеположенияиматериалыдиссертациипредставленыиобсуждены на Конгрессе Сердечная недостаточность (Москва, 2014), КонгрессеСердечная недостаточность (Москва, 2015), X Всероссийской конференции«Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2016), 26th Meetingon Hypertension and Cardiovascular Protection (Paris, 2016), Юбилейном XXФоруме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2016», (Москва,2016), Конгрессе Сердечная недостаточность (Москва, 2016), X Национальномконгрессе терапевтов (Москва, 2016),III Московской конференции погеронтологии и гериатрии, (Москва, 2016), 8-ой межвузовской конференциимолодыхврачей-исследователей«Профилактикасосудистых заболеваний» (Москва, 2017),молодыхтерапевтов(Москва,2017),илечениесердечно-Всероссийской конференцииIXмеждународномКонгрессе«Нейрореабилитация – 2017»; XII Национальном конгрессе терапевтов (Москва,112017).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедрыполиклинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 3 декабря 2018 года (протокол заседания №5).Публикация результатов исследованияПо теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе 6 визданиях,рекомендуемыхВысшейаттестационнойкомиссиейприМинистерстве образования и науки Российской Федерации для опубликованияматериалов диссертационных работ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоитиз введения, трех глав - обзор литературы, материал и методы исследования,результаты собственных исследований, а также обсуждения полученныхрезультатов,заключения,выводов,практическихрекомендаций,спискасокращений, трёх приложений и списка литературы.
Список литературысостоит из 123 источников, в том числе 26 отечественных и 97 иностранныхавторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком.12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Полиморбидность бοльных в возрасте 60 лет и старше схроническοй сердечнοй недостаточностью на современном этапеЭкономическое развитие общества, достижения здравоохранения иповышение уровня социальной защиты неуклонно способствуют продлениюжизни населения. По прогнозам к 2050 году доля людей в возрасте 65 лет истарше, начиная с 2010 года, должна удвоиться, а в возрасте 85 лет и старше увеличиться с 14 млн до 40 млн [119] .С возрастом нарастает встречаемость многих заболеваний, в том числеугрожающих жизни, особенно сердечно-сосудистых. Безусловно это вызываетбеспокойство, поскольку увеличение доли лиц старшей возрастной группысопряжено с высокой заболеваемостью и инвалидностью [8].ХСН является серьёзной проблемой для здравоохранения из-за высокойзаболеваемости,встречаемостьинвалидностиданнойипатологиинеблагоприятногообъясняетсяпрогноза.постарениемВысокаянаселения,совершенствованием методов лечения бοльных с сердечно-сосудистымизаболеваниями (ССЗ) и дальнейшей индустриализацией общества, влекущей засобой нездоровый образ жизни [63,68].Согласно данным эпидемиологических исследований в странах Европы иСоединённых Штатах Америки частота ХСН колеблется от 0,4 до 2,5%.В нашей стране ХСН выявляется у 8,5 млн.
человек, при этом на долю лицв возрасте от 60 до 79 лет приходится около 65,5% [25].В течение 5 лет выживаемость бοльных с ХСН составляет около 50%[92,96]. Ретроспективный анализ выживаемости бοльных с ХСН и бοльных сонкологическими заболеваниями, который проводился спустя 15 лет послепервого сравнения этих групп бοльных в Шотландии в 1991 году, подтвердил13«злокачественность»сердечнойнедостаточности.Висследованиебыливключены 56658 (28064 мужчин и 28594 женщин, возраст 69,16±12,76 лет)амбулаторных бοльных с впервые уставленным диагнозом ХСН и с наиболеезначимыми онкологическими заболеваниями (рак предстательной железы илимочевогопузыря,лёгких,яичниковиколоректальныйрак),которыенаблюдались на протяжении 10 лет (медиана наблюдения 2,04 года).
У мужчин5-ти летняя выживаемость составила 55,8% и была хуже, чем у мужчин с ракомпредстательной железы или мочевого пузыря, но лучше, чем с колоректальнымраком и раком лёгких. У женщин 5-ти летняя выживаемость составила 49,5% ибыла ниже, чем у женщин при раке молочной железы, но выше, чем при ракеяичников, лёгких и колоректальном раке [78].В Российской Федерации летальность бοльныхсклиническивыраженной сердечной недостаточностью достигает 12% (даже при лечении вусловиях специализированного стационара) в течение одного года. Результатыроссийской программы ЭПОХА-ХСН свидетельствуют, что после выписки изстационара в связи с декомпенсацией ХСН, в течение года умирает каждыйчетвёртый человек [17].С возрастом происходит ряд специфических изменений в организме, чтоможет объяснить разнообразие патофизиологических и фенотипических чертХСН, типичных для пожилых людей [3,43,68] (рисунок 1).14СтарениеУкорочение теломеровАпоптоз миоцитовСнижение количествастволовых клетокНарушение транспорта кальцияСнижение уровня АТФ, нарушениефункции митохондрийДисбаланс матриксаНакопление коллагенаСнижение числамиоцитовПИКСФиброзированиеРигидность стенокаортыРигидность стенокЛЖГипертрофияоставшихсямиоцитовСнижениесократимостиУтолщение стенки ЛЖ, ГЛЖРемоделированиеНарушение расслабления и появление ригидностиДиастолическаядисфункцияГемодинамическая перегрузкаУменьшение резерва ССССистолическаядисфункцияСердечная недостаточностьРисунок 1.
Патофизиологические механизмы, предрасполагающие кразвитию ХСН в старшем возрасте; где: ССС - сердечно-сосудистая система,ЛЖ – левый желудочек, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, ГЛЖ –гипертрофия левого желудочкаСнижение функционального резерва сердечной мышцы у пожилых людейделает их восприимчивыми к развитию ХСН, независимо от исходногопоражения миокарда, в разных клинических случаях - анемия, инфекции,артериальная гипертония, инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет,почечная недостаточность.В клинических рекомендациях 2016 года общества специалистов посердечной недостаточности (ОССН) и европейского общества кардиологов подиагностике и лечению острой и хроническοй сердечнοй недостаточности15[15,95] уделено внимание сопутствующим заболеваниям (сахарному диабету,анемии, почечной недостаточности, ожирению, кахексии и саркопении,депрессии и инсульту, подагре, патологии опорно-двигательного аппарата идр.). Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений, посколькуполиморбидность не только затрудняет своевременную диагностику ХСН, но иухудшает её течение, влияет на эффект терапии, приводя к снижениюприверженностилечениюбοльных,частымгоспитализацияминеблагоприятным исходам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
