Диссертация (1174317), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Схема исследованияТаблица 1 - Процедуры исследованияВизитыПроцедуры(1)Критерии12включение3456 завершениеисследованияДо -7днейДень -7-0днейНеделя 8(±5 дней)Неделя 24(±5 дней)Неделя 36(±5 дней)Неделя 52(±5 дней)41включения/исключения(1)ИнформированноесогласиеДемографическиепоказателиМедицинский, семейныйанамнезФизикальный осмотрОценкагемодинамическихпоказателей (САД, ДАД,ПАД, ЧСС)Масса телаРостИндекс массы телаЭлектрокардиограммаКоррекциямедикаментознойтерапииОценка клиническогосостояния по ШОКСОценкапсихоэмоциональногостатуса (ОпросникMMSE)Оценка коморбидностипо шкале CharlsonОценка приверженностилечению (тест МорискиГрина)6МТ1Рентгенография органовгрудной клетки*Допплер эхокардиография**Денситометрия*Забор крови для оценки влаборатории ДКЦНежелательные явленияСопутствующиепрепаратыРегистрация новых42падений, переломов,госпитализаций посердечно-сосудистым идругим причинам6МТ – тест с 6-ти минутной ходьбой (проводится у пациентов, неимеющих патологии опорно-двигательного аппарата)*- по показаниям** - за 3 месяца до включения в исследование; где САД – систолическоеартериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ПАД –пульсовое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений,ШОКС – шкала оценки клинического состояния, ДКЦ – диагностическийклинический центр1Критерии факторов риска хронических заболеваний сердечно-сосудистогои другого происхождения оценивались согласно приказу Минздрава РФ от03.02.15 № 36ан.Повышенный уровень артериального давления (АД) рассматривался приуровне систолического АД (САД) равном или выше 140 мм рт.ст.,диастолического АД (ДАД) - равном или выше 90 мм рт.

ст. либо проведениигипотензивной терапии.Дислипидемия диагностировалась при отклонении от нормы одного илиболее показателей липидного обмена (общий холестерин 5 ммоль/л и более;холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у мужчин менее 1,0ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеинов низкойплотности (ЛПНП) более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л).Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере однойсигареты и более.Низкая физическая активность расценивалась, если больной ходит вумеренном или быстром темпе менее 30 минут в день [2].ДиагнозХСНРекомендациямивВНОКсоответствиииОССНпосРоссийскимидиагностикеиНациональнымилечениюХСНподтверждался наличием симптомов и/или клинических признаков сердечнойнедостаточности (при физической нагрузке или в покое), объективными43признаками дисфункции сердца (в покое), положительным ответом на лечение.Наличие критериев 1 и 2 было обязательным у всех бοльных.

Функциональноесостояние бοльных оценивалось с помощью классификации Нью-ЙоркскойАссоциации Сердца (NYHA).Причина летального исхода бοльных устанавливалась на основанииданных патологоанатомических исследований или заключения в медицинскойкарте амбулаторного больного.Включение бοльных в диссертационное исследование проводилось впериод с сентября 2014 года по декабрь 2017 года. Продолжительностьнаблюдения за больными с ХСН составила 26,6±11,0 месяцев, без ХСН 32,0±7,4 месяцев.2.2.

Характеристика наблюдавшихся бοльныхВ открытое, сравнительное, проспективное исследование было включено80 бοльных с ХСН, среди которых было 35 мужчин и 45 женщин в возрастеот 60 до 89 лет. Причиной ХСН у 63 (79%) бοльных была ИБС, у 17 (21%) –АГ. Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 43 (54%) бοльных. Развитиеаневризмы ЛЖ подтвердилось у 13 (16%) бοльных. Транслюминальнаябалонная ангиопластика со стентированием и аорто-коронарное шунтированиебыли проведены у 7 (9%), имплантация электрокардиостимулятора - у 7 (9%)бοльных.Ко II ФК были отнесены 45 (56,3%), к III ФК – 34 (42,5%), к IV ФК – 1(1,2%) бοльных. Вредные привычки (в виде курения) имелись у 13 (16%)бοльных.

Длительность ХСН составила 24 (12-48) месяцев.Группу сравнения составили лица с заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы, проходившие обследование, по результатам которого не быловыявленохроническοйсердечнοйнедостаточности44Увсехбοльных,включенных в исследование, при проведении опроса уделяли вниманиеантропометрическим данным (масса тела, рост, рассчёт индекса массы тела);семейному и индивидуальному анамнезу (наличие артериальной гипертензии,ОНМК, ИБС, инфаркта миокарда, сахарного диабета,фибрилляциипредсердий,статусукурения,дислипидемии,физическойактивности);профессиональному (текущее трудоустройство) и семейному положению;состоянию костной системы (наличие остеопоротических переломов позвонков,шейки бедренной кости и лучевой кости в анамнезе).Клинико-демографические показатели бοльных с ХСН и группысравнения представлены в таблице 2.Таблица 2 - Клинико-демографические показатели бοльных с ХСН и группысравненияГруппа ХСНГруппа сравнения р(n=80)(n=40)Пол (муж/жен), %44/5645/550,897Возраст, годы75,0 (70,5 – 79,0)72,0 (69,0 – 76,0)0,093Высшее образование, n (%)44 (55)27 (67)0,191Проживание с семьей, n (%)69 (86)39 (97)0,086ИБС, n (%)56 (70)6 (15)<0,001АГ, n (%)76 (95)27 (67)<0,001ФП, n (%)31 (39)4 (10)0,001ИМТ, кг/м228,3 (24,4 – 31,4)28,3 (26,0 – 32,8)0,236САД, мм рт.ст.130 (120 – 140)130 (120 – 140)0,529ДАД, мм рт.ст.80 (70 – 90)80 (80 – 90)0,045ЧСС, уд/мин68 (63 – 78)69 (66 – 73)0,821Показатель45Примечание.

Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха— Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль); р — для различий при сравнениигрупп бοльных. Здесь и далее: ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ –артериальная гипертензия, ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическоеартериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС —частота сердечных сокращений, ФП – фибрилляция предсердийБольные двух групп были сопоставимы по возрасту, полу, семейномуположению, уровню образования, ИМТ.После проведения клинического, лабораторного и инструментальногообследований больным корректировалась терапия.

Дозы лекарственныхпрепаратов подбирались больным индивидуально с учётом клиническогосостояния, гемодинамических показателей и рекомендаций по диагностике илечению ХСН. В состав комбинированной терапии вошли ингибиторы АПФ(эналаприл – 40 мг/сут, периндоприл 10 мг/сут, лизиноприл 20 мг/сут,квинаприл – 20 мг/сут), при их непереносимости назначали АРАII – лозаратан(100 мг/сут). Кардиоселективные бета-адреноблокаторы (бисопролол – 10мг/сут,метопрололминералкортикоидныхзависимостиотсукцинатрецепторовналичияи50-100мг/сут),(спиронолактонвыраженности–антагонисты25-50отёковмг/сут).Врекомендовалисоотсветствующие дозы диуретиков (гидрохлортиазид, фуросемид, торасемид).Дигоксин в дозе 25 мкг/сут назначался при постоянной форме фибрилляциипредсердий.

В комплексной терапии по показаниям также рекомендовалиблокаторымедленныхантиагрегантыкальциевыхканалов(ацетилсалициловая(амлодипинкислота),статины2,5-5мг/сут),(аторвастатин,розувастатин).Медикаментозная терапия осуществлялась при соблюдении больнымводно-солевого режима, рекомендованного при ХСН.462.3. Методы клинического обследования бοльных2.3.1. Оценка общего состояния и выраженности клиническихпроявлений заболеванияДляоценкитяжестисостояния бοльныхХСНивыраженностиклинических проявлений применяли валидированную В.Ю. Мареевым «Шкалуоценки клинического состояния» (ШОКС) (Приложение 1) [1]. Каждыйклинический симптом оценивался в зависимости от степени его выраженности сприсвоением определённого числа баллов. Тяжесть ХСН выражалась в видесуммарного балла.Наличие бендопное рассматривали в случае появления одышки в первые30 секунд в положении больного сидя на стуле и наклоне вперёд (больнойдолжен был дотронуться до лодыжек).2.3.2.

Оценка комплексной сопутствующей патологии с помощьюиндекса коморбидностиДля оценки комплексной сопутствующей патологии применяли индекскоморбидности, предложенный для оценки отдаленного прогноза бοльных в1987 г. профессором Mary Charlson [36].Данныйиндекспредставляетсобойсистемуоценкиналичияопределенных сопутствующих заболеваний и применяется для прогнозалетальности.Приегорасчетесуммируютсябаллы(от0до40),соответствующие определённым сопутствующим заболеваниям, а такжедобавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентомсорокалетнего возраста (например, 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла).

Индекс47коморбидностиCharlsonоценивалсяспомощьюонлайнкалькулятора[http://www.pmidcalc.org/?sid=3558716&newtest=Y] (Приложение 2).2.3.3. Оценка приверженности лечениюОценка приверженностилечению проводилась с помощью шкалыМориски-Грина [84], предназначенной для предварительной оценки следованиябольного рекомендациям врача и скрининга недостаточно приверженныхлечению бοльных в рутинной практике.Каждый пункт этой шкалы оценивается по принципу ответа больного "ДаНет". Положительный ответ "Да" оценивается в 0 баллов, отрицательный ответ"Нет" - в 1 балл.Текст опросника:1.

Вы когда-нибудь забывали принять препараты?2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарственногопрепарата?3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарственного препарата, непропускаете ли Вы следующий прием?При утвердительном ответе на один из 4 вопросов, диагностировалосьснижение приверженности больного лечению.2.3.4. Оценка психоэмоционального (когнитивного) статусаПсихоэмоциональный статус оценивался с помощью краткой шкалы Minimental State Examination (MMSE) [50], содержащей 30 вопросов. За правильныйответ начислялся 1 балл.

Результат 28-30 баллов свидетельствовал онормальном когнитивном статусе, 26-27 баллов - лёгком когнитивном48нарушении, 24-25 -умеренном когнитивном нарушении, 23 и менее -выраженном когнитивном нарушении (Приложение 3).2.3.5. Оценка синдрома страческοй астенииКритериями страческοй астении считались наличие хотя бы 3-х признаковсогласно скрининговой шкале FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses,Loss of Weight) (таблица 3) [86].Таблица 3 - Шкала FRAILF atigueУсталость (ощущение усталости на протяжении большей частивремени в течение последних 4 недель)R esistanceСопротивление (затруднение или неспособность пройти одинлестничный пролёт)A erobicАэробный (затруднение или неспособность пройти уличныйквартал)I llnessБолезни (наличие более 5 заболеваний)L ossПотеря массы тела (потеря более 5% от прежней массы тела втечение последних 6 месяцев)2.3.6.

Характеристики

Список файлов диссертации