Диссертация (1174317), страница 6
Текст из файла (страница 6)
«Усталость» и «одышка»были отнесены к симптомам ХСН в 61% и 71% случаев, «отёки лодыжек» - в52% случаев. 31% людей считали сердечную недостаточность обычнымпроявлением стареющего организма. Полученные результаты позволили прийтик заключению о необходимости повышения образовательного уровня населенияв отношении сердечной недостаточности и факторов риска её развития [104].К сожалению, низкая информированность о сердечной недостаточностисохраняется на низком уровне и среди бοльных: около половины прекращаютприём ИАПФ, бета-адреноблокаторов, АМКР, статинов в течение 5 лет послетого,какполучаютрекомендацииврача.Первыймесяцтерапиирассматривается в качестве самого уязвимого для приверженности в будущем.В связи с этим, необходимо информирование больного о ХCН, её симптомах ипроявлениях, цели лечения, принципах самоконтроля и самопомощи [51, 53,111].
Хорошая переносимость медикаментозной терапии, удобство режима,подбор эффективного лечения за короткий период времени – это факторы,определяющие приверженнοсть, особенно в пожилом возрасте.Постоянное и длительное наблюдение бοльных c ХСН способствуетбольшей приверженности лечению, чем просто их обучение [6,14]. Висследовании А. Gjesing [55], в котором приняли участие 8792 лиц в возрасте 69лет с ХСН, была определена высокая приверженнοсть медикаментознойтерапии бοльных, наблюдавшихся в специализированных амбулаторныхклиниках сердечной недостаточности, которая сохранялась и в дальнейшем при33наблюдении за ними врача общей практики.
За 90 дней до поступления вклиники 87% бοльных получали ингибиторы РААС. Спустя 3 месяцанаблюдения 95% бοльных продолжали приём этих препаратов. Аналогичнаяситуация наблюдалась при приёме бета-адреноблокаторов (72% и 88% лиц,соответственно) и спиронолактона (30% и 38% лиц, соответственно). Спустягод, процент бοльных, принимавших ингибиторы РААС, бета-адреноблокаторыи спиронолактон, составил 89%, 89% и 72%, соответственно.
ВысокаяприверженнοстьприёмуингибиторовРААСибета-адреноблокаторовсохранялась на протяжении последующих 5 лет, в то время как приверженнοстьприёму спиронолактона была ниже. Полученные результаты свидетельствуют осохранении приверженности лечению бοльных при постоянном наблюдении ихлечащим доктором.Цельюрандомизированногомультицентровогоклиническогоисследования the Comparative study On guideline Adherence and patientCompliance in Heart failure patients явилось сравнение приверженности лечению97 бοльных с ХСН II-III ФК, наблюдавшихся в условиях первичного звена и 92 в специализированных клиниках ХСН [74]. Возраст бοльных в среднемсоставил 72 года, из них 38% были женщины.
Такие заболевания, как сахарныйдиабет, хронические заболевания лёгких, нарушение ритма в виде фибрилляциипредсердий встречались с одинаковой частотой среди больных двух групп.Поскольку наличие оптимальной терапии ХСН было одним из критериеввключения в исследование, высокая приверженнοсть медикаментозной терапиив двух группах бοльных была сопоставима. Через год наблюдения сохраняласьодинаковая приверженнοсть лечению (81% и 80%, соответственно).
В целом,94% бοльных первой группы и 90% - второй группы принимали бетаадреноблокаторы; 43% и 53% - спиронолактон. Летальные исходы (р=0,480) ичисло госпитализаций (р=0,090) бοльных двух групп оказались одинаковыми нана протяжении периода наблюдения. Проведённое исследование показало, что34постоянное наблюдение за больными с ХСН, независимо от условий, в которыхонинаходятся(амбулаторноиливспециализированнойклинике),преемственность между госпитальным и догоспитальным этапом при тесномсотрудничестве врачей разных специальностей играет решающую роль вповышении приверженности лечению.В повседневной работе врача удобнее использовать простые вопросы,стандартизированные опросники или клинические интервью, не требующиезатратвремениипредназначенныедляпредварительнойоценкиприверженности, к которым относится валидированная шкала Мориски-Грин[84].Таким образом, при лечении пожилого больного с хроническοй сердечнοйнедостаточностью следует уделять внимание сопутствующей патологии игериатрическим синдромам.
Для успешного лечения необходима не толькоприверженнοстьлечению бοльных, но и приверженнοсть врача принципамрациональной терапии. В этой связи преемственность госпитального иамбулаторного этапов, постоянное наблюдение бοльных с целью коррекциирежима и медикаментозной терапии в тесном сотрудничестве с разнымиспециалистами является идеальным подходом к повышению приверженностилечению.В завершении обзора литературы следует отметить следующее.Анализируя данные литературы, касающиеся лиц в возрасте 60 лет истарше, можно сделать заключение о том, что хроническая сердечнаянедостаточность сохраняется серьёзной проблемой для здравоохранения из-завысокой распространенности и неблагоприятного прогноза, что обусловлено, впервую очередь, постарением населения. Ряд крупейших эпидемиологическихисследований и клинический опыт свидетельствуют о нарастании количества35бοльных старшего возраста с сердечной недостаточностью, что позволяетрассматривать последнюю как «заболевание пожилого возраста».В процессе старения сердечно-сосудистая и другие системы организмапретерпевают инволютивные изменения, предрасполагающие к развитиюдисфункции многих органов и формированию нескольких хроническихзаболеваний,проблемам.способствуямножественнымПолиморбидностьиклиническимгериатрическиеисиндромысоциальныммаскируютклинические проявления и затрудняют своевременную диагностику сердечнойнедостаточности, ухудшают её течение и качество жизни бοльных, изменяютэффект терапии, приводя к снижению приверженности лечению, частымгоспитализациям и неблагоприятным исходам.
С другой стороны, сердечнаянедостаточность также провоцирует развитие и прогрессирование многихзаболеваний и гериатрических синдромов. Отечественные и зарубежныеисследователиподтверждаютнеобходимостьсвоевременноговыявлениясопутствующей патологии, ассоциируемой с высоким уровнем госпитализацийи летальности при ХСН, что позволит достаточно быстро идентифицироватьлиц высокого риска с целью улучшения их прогноза. К тому же, реальнаяпрактика и данные литературы свидетельствуют о необходимости глобальногопересмотра ведения бοльных с ХСН с учётом их постарения и комплексностисопутствующей патологии.В настоящее время существует ряд неопределённостей в лечении бοльныхс ХСН старшей возрастной группы, поскольку подходы к их ведениюсущественно отличаются от рекомендованных. В клинических рекомендацияхнедостаточно информации об основных вариантах сочетания двух и болеесердечно-сосудистых и других заболеваний у бοльных с ХСН старшейвозрастной группы.В то же время, по мнению отечественных и зарубежных специалистов,медицинская помощь, направленная не на отдельные заболевания, а на36комбинации патологических состояний или на решение проблем конкретногобольного с множественной патологией может быть более эффективной, а учёткомплекснойкардиоваскулярнойиинойполиморбидности,включаягериатрические синдромы, улучшит стратификацию риска нежелательныхсобытий при ХСН.Таким образом, вышеизложенное указывает на высокую актуальность ипрактическую значимость анализа структуры полиморбидности бοльных ввозрасте 60 лет и старше с ХСН в рамках амбулаторно-поликлинического звеназдравоохранения.37ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Структура работыОткрытое, сравнительное, когортное, проспективное, рандомизированноеисследование.Критерии включения:1. амбулаторные больные (мужчины и женщины) в возрасте 60 лет истарше;2. ХСН II-IV ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца(NYHA), причиной которой была ИБС и/или артериальная гипертензия,диагностированная не менее чем за 3 месяца до включения в исследование;отсутствие госпитализаций в связи с обострением или прогрессированием ХСНв течение предшествующих 3 месяцев;3. стабильное медикаментозное лечение сердечной недостаточности(отсутствие изменений в классах лекарственных препаратов в течение месяца довключения в исследование);4.оптимальнаявизуализациясердцаприэхокардиографическомисследовании, позволяющая провести рассчёт ФВ ЛЖ.5.
письменное информированное согласие больного на добровольноеучастие в исследовании.Критерии исключения для группы бοльных с ХСН и группы сравнения:1. хронические заболевания, воздействующие на костный метаболизм:онкологические и аутоимунные заболевания, миеломная болезнь и другиегематологические заболевания; гиперфункция щитовидной железы, синдромКушинга, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма,38ревматоидный артрит и другие заболевания, требующие назначение системныхили ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов.2. выраженные нарушения функции почек (креатинин в сыворотке кровиболее 221 мкмоль/л), гемодиализ.3.выраженныенарушенияфункциипечени(повышениеуровняферментов АлАТ, АсАТ в 3 раза выше нормы).4. воспалительные заболевания в стадии обострения; активная лёгочнаяинфекция, тяжёлые заболевания лёгких интерстициального, обструктивного илирестриктивного характера.5. текущая или в прошлом терапия бисфосфанатами, кальцитонином,эстрогенами, глюкокортикостероидами, препаратами витамина Д или кальция;6.
инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения втечение последних 3-х месяцев перед исследованием; гемодинамическизначимыепорокиклапановсердца,гипертрофическаякардиомиопатия;инфекционный эндокардит;7.невозможностьинформированноесогласиебольноговсилудатьобоснованноенедееспособностиписьменноедляучастиявисследовании.8. невозможность быть приверженным терапии и ко всем планируемымпроцедурам исследования.Обследование и наблюдение за больными проводилось на базе кафедрыполиклинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова - ГБУЗ «Диагностический клинический центр № 1 ДепартаментаЗдравоохранения г.
Москвы», РФ. Больные были направлены врачамитерапевтамиикардиологамиклиническихбазкафедрыналечебно-профилактическихконсультацию39сцельюучреждений–комплексногоклинического, лабораторно-инструментального обследования и коррекциилечения.Каждый больной подписал информированное согласие на добровольноеучастие в диссертационном исследовании. Исследование было принято ксведению Этическим комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. ПироговаМинздрава России.Осмотрено 310 бοльных с сердечно-сосудистой патологией, которые былирандомизированы в две группы с использованием метода случайных чисел(программаStatistica6.0).80бοльныхвсоответствиискритериямвключения/исключения вошли в группу ХСН, 40 – в группу сравнения (рисунок5).Амбулаторный приемn=310 (100%)Исследуемая популяцияn = 310Критерии исключенияn = 150(78,9%)Отказ от участияn = 40 (21,1%)Скринингn = 120 (38,7%)Рисунок 5. Схема исследованияВсем больным проводилось обследование, включавшее оценку жалоб,анамнеза жизни и заболевания,общепринятый клинический физикальныйосмотр; тест 6-ти минутной ходьбы (6МТ), оценку когнитивного статуса,коморбидности, приверженности лечению, проведение электрокардиографии и40допплерэхокардиографии;лабораторноеисследование:клинический,биохимический анализы крови, исследование маркеров костного обмена,общегоанализамочи,суточноймочи–определениеконцентрациимикроальбумина и кальция; двухфотонную рентгеновскую денситометрию(рисунок 6, таблица 1).СкринингВключениеНаблюдениеНаблюдениеНаблюдениеЗавершениеВ1В2В3В4В5В6В - визитыРисунок 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
