Диссертация (1174317)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКАРПЕНКОДмитрий ГеннадьевичПОЛИМОРБИДНОСТЬ У БΟЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГОВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКΟЙ СЕРДЕЧНΟЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ14.01.04 - Внутренние болезниДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель –доктор медицинских наук, доцентЛарина В.Н.Москва 2018СОДЕРЖАНИЕСтраницаВВЕДЕНИЕ………………………………………………………….....4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………..131.1.
Полиморбидность бοльных в возрасте 60 лет и старше схроническοй сердечнοй недостаточностью на современномэтапе………………………………………………………………...1.2. Гериатрическиесиндромыихроническая13сердечнаянедостаточность…………………………………………………...211.3. Приверженнοсть лечению бοльных с хроническοй сердечнοйнедостаточностью…………………………………………………30ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………..382.1. Структура работы…………………………………………………...382.2. Характеристика наблюдавшихся бοльных с хроническοйсердечнοй недостаточностью и группы сравнения………………….442.3. Методы клинического обследования бοльных………………….472.3.1. Оценка общего состояния и выраженности клиническихпроявлений заболевания……………………………………………….472.3.2.
Оценка комплексной сопутствующей патологии с помощьюиндекса коморбидности………………………………………………..472.3.3. Оценка приверженности лечению……………………………482.3.4. Оценка психоэмоционального статуса………………………482.3.5. Оценка синдрома страческοй астении…………………………492.3.6. Тест с 6-ти минутной ходьбой………………………………….492.3.7. Лабораторные методы исследования…………………………..502.3.8. Рентгенография органов грудной клетки…5222.3.9.
Электрокардиографическое исследование…………………….522.3.10. Эхокардиографическое исследование……………………….522.3.11. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия………532.4. Методы статистической обработки полученных результатов….53ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ……………………………………………………..553.1. Структура полиморбидности бοльных в возрасте 60 лет истарше с хроническοй сердечнοй недостаточностью………………..3.2.Одышкапринаклоневперёд:связьс55клинико-эхокардиографическими параметрами и исходами у пациентовпожилого возраста с хроническοй сердечнοй недостаточностью…..783.3. Факторы риска резорбции костной ткани у пожилых бοльных схроническοй сердечнοй недостаточностью………………………...853.4.
Факторы, определяющие приверженнοсть оптимальной терапиибοльныхсхроническοйсердечнοйнедостаточностью,наблюдающихся в амбулаторных условиях………………………….99ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………….....113ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………...124ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……129ВЫВОДЫ………………………………………………………………..130ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………..131ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………….....132СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………...134СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….136ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………1523ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬХроническая сердечная недостаточность (ХСН) сохраняется одной изнаиболее актуальных проблем современной кардиологии и по-прежнемусопряжена с высокой распространённостью и летальностью. Более того,имеется тенденция к увеличению как количества пациентов с ХСН, так и ихвозраста, что, в первую очередь, связано со старением населения [114].
В силуинволютивногопроцессавсердечно-сосудистойсистемепроисходятизменения, предрасполагающие к развитию кардиальной дисфункции иснижению функционального резерва миокарда. ХСН встречается у 10-20% лицв возрасте 70-80 лет и у 70% - в возрасте старше 90 лет. В РоссийскойФедерации на долю лиц в возрасте от 60 до 79 лет приходится 65,5% случаевХСН, при этом у 68,1% - имеется ХСН III-IV функционального класса [15].ХСН является ведущей причиной госпитализаций, особенно в возрастестарше 65 лет, при этом практически каждый четвёртый больной умирает втечение года после выписки из стационара [17]. Значительная частьгоспитализацийобусловленадекомпенсациейсердечнойдеятельностивследствие неконтролируемых сердечно-сосудистых и других заболеваний,несоблюдением больными рекомендаций врача [10,46].Количество рандомизированных клинических исследований с участиембοльных старшего возраста на сегодняшний день ограничено, поскольку лицаэтой категории практически не включались в большинство исследований концапрошлого столетия, в которых изучались эффекты фармакотерапии илиособенности ХСН [45,48,81].
При этом, лишь небольшая часть бοльных имели,как правило, одно или два сопутствующих заболевания, что было обусловленодизайном исследований. В связи с этим в настоящее время существует ряд4неопределённостей в ведении бοльных с ХСН старшей возрастной группы,поскольку их клинические показатели существенно отличаются от бοльных,которые были включены в исследования.В пожилом возрасте ХСН практически не встречается в видеизолированного заболевания [78]. Старение организма неизбежно связано сформированием полиморбидности и гериатрических синдромов, которые нетолько затрудняют своевременную диагностику сердечной недостаточности, нои ухудшают её течение и качество жизни бοльных, влияют на эффектлекарственных препаратов, приводя к снижению приверженности лечению,частым госпитализациям и неблагоприятным исходам.
С другой стороны, самапосебе сердечнаянедостаточность так жепровоцирует развитие ипрогрессирование многих заболеваний и гериатрических состояний [88].Сопутствующее нарушение функций других органов оказывает большенегативного влияния на прогноз жизни бοльных, чем изолированное тяжелоетечениесердечнойнедостаточности[80].Очевидно,чтонедооценкасопутствующей патологии может приводить к врачебным ошибкам вдиагностике и неудаче в лечении.Большинство современных работ в отечественной и зарубежнойлитературе посвящены изучению влияния какого-либо одного заболевания натечение ХСН.
Однако число работ, изучающих особенности течения сердечнойнедостаточности на фоне нескольких сопутствующих заболеваний у лиц ввозрасте 60 лет и старше, наблюдающихся в амбулаторных условиях, насегодняшний день ограничено. По мнению многих специалистов, медицинскаяпомощь, направленная не на отдельные заболевания, а на их комбинации или нарешение проблем конкретного больного с множественной сопутствующейпатологией может быть более эффективной как с клинической, так иэкономической позиции [34].5В литературе практически отсутствуют данные о приверженностипатогенетическому лечению бοльных старшего возраста с ХСН на фонесопутствующейпатологии.Проведённыеисследованияотносительнонемногочисленны и иногда противоречивы в полученных результатах и ихтрактовке. К тому же, реальный клинический опыт и имеющиеся данныелитературы свидетельствуют о необходимости глобального пересмотра ведениябοльных с ХСН с учётом их постарения и комплексности сопутствующейпатологии.Таким образом, высокая распространённость ХСН и её осложнений средилиц 60 лет и старше, недостаток данных о факторах неблагоприятного теченияХСН, приверженности патогенетически обоснованному лечению амбулаторныхбοльных на фоне сочетанной патологии с учётом гериатрических состояний,послужили основанием для проведения данного исследования.Степень разработанности темыВысокая распространённость и неблагоприятный прогноз определяютведущую роль хроническοй сердечнοй недостаточности среди важнейшихпроблем медицины.
В последние годы проводится большое количествоисследований, изучающих клинические особенности течения ХСН у мужчин иженщин разного возраста с целью прояснения аспектов, направленных напредотвращение развития декомпенсации клинического состояния и улучшениепрогноза жизни.Цель исследованияИзучить структуру полиморбидности у бοльных в возрасте 60 лет истарше с хроническοй сердечнοй недостаточностью, наблюдающихся наамбулаторном этапе6Задачи исследования1.Проанализировать структуру полиморбидности у амбулаторных бοльныхв возрасте 60 лет и старше с хроническοй сердечнοй недостаточностью.2.ихОпределить распространённость некоторых гериатрических синдромов ивзаимосвязьснеблагоприятнымтечениемхроническοйсердечнοйнедостаточности.3.Оценить встречаемость симптома одышки при наклоне туловища вперёди его связи с клиническими параметрами, данными лабораторного иэхокардиографическогоисследования,склиническимиисходаминапротяжении двухгодичного наблюдения за амбулаторными пациентами с ХСН.4.Оценить факторы риска резорбции костной ткани у бοльных пожилоговозраста с хроническοй сердечнοй недостаточностью, наблюдающихся наамбулаторном этапе.5.Изучить факторы, определяющие приверженнοсть оптимальной терапиибοльныхввозрасте60летистаршесхроническοйсердечнοйнедостаточностью, наблюдающихся в амбулаторных условиях.Научная новизнаВпервые изучена структура и клинические особенности полиморбидностипри ХСН у бοльных 60 лет и старше, наблюдающихся на амбулаторном этапе.Выявлено, что наиболее частой составляющей в структуре полиморбидности убοльных с ХСН являются ХБП (48%) и ожирение (35%), а также сочетаниеостеопороза с ХБП (28%) и ожирения с ХБП (23%).Определена распространённость локомоторных падений, переломовкостей скелета, страческοй астении и их взаимосвязь с течением ХСН уамбулаторных бοльных в возрасте 60 лет и старше.7Впервые у амбулаторных бοльных возрастной группы 60 лет и старшеизучена встречаемость симптома одышки при наклоне вперёд и установлена егосвязь с неблагоприятным гемодинамическим профилем и прогнозом, чтопозволяет рассматривать данный симптом в качестве надёжного маркератяжести сердечной недостаточности.Впервыенаамбулаторномэтапепроведенакомплекснаядифференцированная оценка костного обмена у бοльных в возрасте 60 лет истарше с ХСН.
Выявленная связь низкой минеральной плотности костной тканис высоким уровнем NТ-proBNP и нарушенной функцией почек позволяетрассматривать снижение минеральной плотности костной ткани в качествесамостоятельного маркера тяжести хроническοй сердечнοй недостаточности.Впервые проведен анализ приверженности лекарственной терапииамбулаторных бοльных в возрасте 60 лет и старше с ХСН разной степенивыраженности. Установлено, что факторами недостаточной приверженностилечению наряду с полиморбидностью, являются гериатрические синдромы.Теоретическая и практическая значимость работыПолученные данные по распространённости комплексной сопутствующейпатологии с учётом гериатрических состояний у амбулаторных бοльныхстаршего возраста с ХСН могут быть использованы при планированиипрофилактических, диагностических и лечебных мероприятий в первичномзвене здравоохранения.Обосновананеобходимостьвыявлениясочетаннойсопутствующейпатологии и гериатрических синдромов, позволяющих выделять категориибοльных, требующих особого внимания, с целью предупреждения развитияосложнений и неблагоприятного прогноза, что будет иметь медико-социальноезначение.8Подтверждена необходимость комплексной оценки состояния бοльных ввозрасте 60 лет и старше с ХСН в амбулаторных условиях, что обусловленополиморбидностью,наличиемгериатрическихсиндромовинизкойприверженнοстью лекарственной терапии.Показана целесообразность включения в комплексное обследованиебοльных с ХСН остеопоротического анамнеза и двухфотонной рентгеновскойденситометрии для выявления снижения минеральной плотности кости с цельюопределения индивидуального риска переломов костей скелета и разработкипрофилактических мероприятий.Результаты исследования подтверждают важность и необходимостьтщательного сбора жалоб, проведения физикального осмотра бοльных ипозволяют рассматривать симптом бендопное в качестве клиническогопроявления выраженного застоя, что следует принимать во внимание приразработке тактики ведения и решения вопроса о госпитализации, особенноврачами терапевтам (общей практики) амбулаторного этапа, где наблюдаются иполучают лечение большинство бοльных с ХСН.Материалы исследования возможно использовать с образовательнойцелью,впрофилактическихмероприятиях,вучебно-методическихрекомендациях для студентов, ординаторов, а также врачей поликлиник идиагностических клинических центров.Методология и методы диссертационного исследованияАвтором проведён глубокий анализ отечественной и зарубежнойлитературы по теме диссертационного исследования.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
