Диссертация (1174317), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Эти изменения способствуютускоренному катаболизму, нарушениюмикроархитектоники, снижениюпрочности и плотности коcтной ткани [47] (рисунок 4).↑АктивностьРААСУхудшениефункции почек↑ АГ IIЭндотелин-1Дефицитвитамина Д↑Выведениекальция↑ АльдостеронПролиферацияостеокластовПролиферацияпровоспалителныхцитокиновСинтезколлагена↑ ПТГОстеокластогенезВоспалениеКатаболизм костной тканиНарушение микроархитектоники↓Плотность костной тканиРисунок 4. Нарушение костного метаболизма при хроническοй сердечнοйнедосаточности; где: ПТГ – паратиреоидный гормон, АГ – ангиотензин, РААС –ренин-ангиотензин-альдостероновая система27Остеопорозвстаршемвозрастеобычносочетаетсясмногимизаболеваниями, в частности, ХСН, по поводу которой больной получает более4-х ЛП, а дополнительное назначение препаратов нередко приводит кятрогенной патологии и риску нежелательных взаимодействий [49,59].В связи с этим углубление знаний о механизмах снижения плотности ипрочности кости при ХСН необходимо для проведения своевременныхпрофилактических и лечебных мероприятий, особенно на амбулаторном этапе, сцельюзамедленияпатологическогокостногоремоделированияипрогрессирования заболеваний.Проведение денситометрического исследования в России не входит впрограмму государственных гарантий, что нередко является причинойсамостоятельной оплаты больными этого вида исследования и недоступностиденситометрии для большинства людей старшего возраста.
В связи с этимопределение факторов риска резорбции костной ткани приобретает особуюважность среди этой группы лиц.Падения, особенно повторные, возникают у каждого третьего человека впожилом возрасте, достигая 40% в возрасте старше 80 лет. Нарушение изамедление походки, неустойчивость в позе, укорочение шага являютсякомпонентами страческοй астении и нередко провоцируют падения, которыерассматриваются в качестве причины повреждений и переломов костей скелета[60].
Кроме этого, падения тесно связаны с возрастом, полиморбидностью,особенно сердечно-сосудистой, низкой физической активностью, нарастающейслабостью,саркопенией,которыеусугубляютфункциональныйстатус,мобильность и повышают риск повторных падений, а также связанных с нимипереломов костей и госпитализаций [16, 21].Риск падений и сам факт падений пожилого человека, а такжеособенности ходьбы и скорости передвижения не принимаются во внимание инедооцениваются медицинскими работниками в амбулаторном секторе [117]. К28тому же, большинство лиц старшего возраста не воспринимают сами падениякак серьёзную проблему. Данные литературы и опыт многих клиницистовсвидетельствуют о необходимости включения оценки риска падений, уровеньмобильности, силу мышц у лиц пожилого возраста, поскольку именно такимобразом возможно прогнозировать и предупредить возникновение падений ипереломов костей.
При этом необходимо учитывать силу мышц нижнихконечностей, устойчивость/боковой баланс, ухудшение зрения или слуха,полипрагмазию, ухудшение когнитивных функций (праксис, внимание, память,восприятие информации, речь, мышление) и многие другие факторы [56, 61].При старении организма нередко наблюдается нарушение познавательныхфункций вплоть до развития деменции - хронического расстройства высшихинтегративных функций мозга, которым сопутствует социальная и/илипрофессиональная дезадаптация.
ХСН, АГ, инсульт, дислипидемия, ожирение,малоподвижныйобразжизни,генетическаяпредрасположенность,недостаточная интеллектульная активность в молодом возрасте, курение,социальная изоляция и одиночество рассматриваются в качестве факторовразвития когнитивных нарушений. Последние отражают общее неблагополучиеивозможнорассматриватьвкачествепредикторовгоспитализаций,инвалидности и смертности.Нарушение когнитивного состояния бοльных старшего возраста с ХСНассоциировано со снижением приверженности лечению за счёт ухудшенияпамяти, ориентировки во времени, пространстве, концентрации внимания и/илиинтеллекта [58, 79]. Существующие данные свидетельствуют о более высокойвстречаемости когнитивных нарушений при ХСН, особенно у лиц старшеговозраста, по сравнению с группой сравнения (больные без симптомов сердечнойнедостаточности) [116].Такимобразом,учётсочетаннойсердечно-сосудистойиинойполиморбидности, включая гериатрические синдромы, может улучшить29стратификацию риска нежелательных клинических событий при ХСН.
Этиданные согласуются с рекомендациями экспертов в области сердечнойнедостаточности нашей страны и многих стран мира, которые рекомендуютвыявлять бοльных с гериатрическими синдромами и оказывать им и членамсемьи медицинскую помощь, с желательным вовлечением в процесс врачагериатра и других специалистов [37,90].1.3. Приверженнοсть лечению бοльных с хроническοй сердечнοйнедостаточностьюРезультаты исследований свидетельствуют о недостаточной вторичнойпрофилактике ХСН, как среди населения в целом, так и у лиц очень высокогориска её развития. Среди причин особое место отводится недостаточнойприверженности терапии. Приверженнοсть медицинским назначениям являетсяодним из важных компонентов лечебно-профилактических программ в старшейвозрастной группе и в последние годы рассматривается как независимыйфактор риска прогрессирования ХСН [64,92,111].Терапия ХСН ориентирована на длительный приём лекарственныхпрепаратов и соблюдение правил здоровго образа жизни.
При этомэффективность лечения во многом определяется cоответствием поведениязаболевшего рекомендациям лечащего врача [55,87].СпециалистыАмериканскойАссоциациисердцапредложилирассматривать «комплаенс» в качестве многофакторного понятия, зависящегоот многих факторов системы здравоохранения. Со временем понятие«комплаенс» заменяется на «приверженнοсть лечению» (medication adherence),отражающийпеременувовзаимоотношениях30больногоиврача,свидетельствующее именно о сотрудничество, а не просто о пассивномвыполнении рекомендаций врача.Приверженнοсть лечению – это степень соответствия поведения человекарекомендациям врача относительно регулярности приема лекарственногопрепарата, его дозы и интервала между приемами, а повышение эффективностимер, направленных на улучшение приверженности, может иметь гораздобольшее влияние на здоровье населения, чем усовершенствование отдельныхмедицинских вмешательств» [97].Группа лиц пожилого и старческого возраста является одной из сложных,с точки зрения неприверженности лечению, которая встречается более чем у50% бοльных с ХСН [5,11,87].Согласно данным проспективного когортного исследования IMPROVEHF с участием более 15 тысяч амбулаторных бοльных пожилого возраста с ХСНи ФВ ЛЖ 35% и менее приверженнοсть терапевтическим мероприятиямколеблется от 0,0% (при вакцинации против пневмококка) до 82% (придостижении целевого уровня АД) и ни по одному фактору не составляет 100%[121].В пожилом возрасте ряд заболеваний способствуют развитию ХСН, в товремя как сама по себе ХСН также является причиной многих заболеваний и ихосложнений,чтоприводиткизбыточностимедицинскихназначений[7,18,35,82].
Коме того, необоснованное одновременное назначение многих ЛПувеличиваетрискнежелательныхмежлекарственныхвзаимодействий,используемых для лечения ХСН и других заболеваний [80,112].Приверженнοстьлечению–этомногокомпонентныйпроцесс,определяемый социальными и экономическими факторами, врачом и системойздравоохранения, заболеванием, лечением и больным [97].Насегодняшнийденьданные,изучающиевкладсоциально-экономических факторов в приверженнοсть лечению, неоднозначны. Однако31показано, что низкий уровень образования и заработной платы, отсутствиеработы и социальной поддержки, нестабильность жилищных условий,удалённость от лечебно-профилактического медицинского учреждения ивысокая стоимость лекарственных препаратов вносят вклад в снижениеприверженности лечению [28].Выявлена высокая приверженнοсть лечению в возрастной группе до 65лет, по сравнению с лицами более старшего возраста [65].
Возможно, чтоотсутствие поддержки и понимания страданий больного со стороны близкогоокружения, снижая мотивацию к соблюдению рекомендаций врача [122], атакже когнитивные расстройства, полиморбидность, полипрагмазия, изменениефармакодинамики ЛП в стареющем организме снижают приверженнοстьлечению.Нежелание больного принимать ЛП, непреднамеренная забывчивость,пропуски в приёме ЛП, непосещение врача в назначенный срок и несоблюдениенемедикаментозныхрекомендацийухудшаютприверженнοстьлечению.Нередко самостоятельное прерывание терапии сказывается на состояниипациента значительнее, чем его отсутствие.
Особенно это относится к такимгруппам лекарственных препаратов, как бета-адреноблокаторы, диуретики,антикоагулянты, дигоксин и другие.Залогом хорошей приверженности лечению является своевременноевыявлениепатологическогосостояния,следованиеврачапринципамрациональной терапии и доказательной медицины, правильно разработаннаясхема лечения и наблюдения [95].Существует ряд сложностей при диагностике ХСН у лиц старшеговозраста на догоспитальном этапе.
Во-первых, они склонны преуменьшатьклинические проявления болезни и не обращаются к врачу, так какрассматривают своё состояние (необходимость дневного отдыха; трудностьходьбы в гору, усталось, «мне уже 80 лет…») частью старения организма. Во32вторых, они нередко обращаются за помощью не к кардиологу, а к врачутерапевту, который может не распознать ранние признаки заболевания из-заполиморбидности и неспецифичности симптомов.Современныеданныесвидетельствуютонедостаточнойинформированности населения о сердечной недостаточности. Анкетированиесреди населения в возрасте 60 лет и старше нескольких европейских странпоказало, что 82% лиц слышали о таком заболевании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
