Диссертация (1174317), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Снижение ФВЛЖ< 35% имелось у 10 (32%) бοльных [у 2 (25%) женщин и у 8 (35%) мужчин]с бендопное и ни у одного больного без этого симптома, р<0,001. Нормальноесистолическое давление в лёгочной артерии имелось у 3 из 31 (9,6%) бοльных сбендопное и у 17 из 49 (34,7%) – без бендопное; р<0,050.Уровни мочевой кислоты, креатинина, N-концевого фрагмента мозговогонатрийуретического пептида были выше, а рассчётная СКФ была ниже упациентов с бендопное по сравнению с лицами без этого симптома (таблица 15).Таблица 15 - Лабораторные показатели бοльных с ХСН80ПоказательГруппа сГруппа без бендопеабендопное(n=49)р(n=31)Гемоглобин г/л130 (124-140)129 (120-139)0,221Гликированный5,3 (5,1-5,9)6 (5,5-6,6)0,091Калий, ммоль/л4,8 (4,6-5,3)4,85 (4,31-5,09)0,545Натрий, ммоль/л142,8 (138-143)142,5 (140-144)0,139Мочевая кислота,470 (404-556)342 (285-418)<0,001Глюкоза, ммоль/л5,5 (4,7-6,5)5,6 (5,2-6,4)0,623Общий холестерин,5,1 (4,2-6,1)5,2 (4,3-6,4)0,420125 (103-137)94,9 (80-106,3)<0,00149 (41-60)57 (44-64)0,0391043 (469-3971)344 (162-824,5)0,007гемоглобин,%мкмоль/лммоль/лКреатинин,мкмоль/лСКФ, мл/мин/1,73м2NT-proBNP, пг/млОдышка при наклоне туловища вперёд ассоциировалась с мужскимполом больного (р<0,001, ОШ 11,8, 95% ДИ 4,04 - 34,8), тяжестьюклинического состояния, выраженного по ШОКС (р<0,001, ОШ 1,78, 95% ДИ1,29-2,38), высоким индексом коморбидности в баллах (р= 0,007, ОШ 1,29, 95%ДИ 1,07 -1,52), ИБС (р=0,002, ОШ 26,6, 95% ДИ 3,34-21,3) и инфарктоммиокарда в анамнезе (р<0,001, ОШ 13,9, 95% ДИ 4,2-46,6), аневризматическимрасширениемЛЖ(р=0,002,ОШ13,3,95%ДИ2,69-65,9),частымигоспитализациями больных (р=0,003, ОШ 7,61, 95% 2,04 – 28,4) и летальнымисходом (р=0,001, ОШ 5,63, 95% ДИ 1,94-16,4).81Была выявлена связь одышки при наклоне туловища вперёд сувеличенными индексированными КДР ЛЖ (р=0,008, ОШ 4,9, 95% ДИ 1,515,9), КСР ЛЖ (р=0,004, ОШ 8,2, 95% ДИ 1,9-34,1), размером левогопредсердия (р=0,008, ОШ 4,3, 95% ДИ 1,4-12,5), КДО ЛЖ (р=0,012, ОШ 1,12,95% ДИ 1,03-1,2), КСО ЛЖ (р=0,010, ОШ 1,32, 95% ДИ 1,07-1,64),систолическим давлением в ЛА (р=0,002, ОШ 1,26, 95% 1,03-1,45).
Высокийуровень NT-proBNP (р=0,055, ОШ 1,0, 95% ДИ 1,0-1,002), креатинина (р=0,001,ОШ 1,04, 95% ДИ 1,02-1,07) и мочевой кислоты (р=0,004, ОШ 1,006, 95% ДИ1,002 – 1,011) также тесно ассоциировались с одышкой при наклоне туловищавперёд .За период наблюдения из группыбοльныхс бендопное былогоспитализировано 28 (90,3%) человек по сердечно-сосудистым причинам,включая и декомпенсацию сердечной деятельности, среди лиц без бендопное 27 (55,1%) человек (р<0,001), из которых 21 – в связи с сердечно-сосудистымипричинами.В целом по группе за период наблюдения 26,6±11,0 месяцев умерло 22 из80 (27,5%) бοльных; из группы с бендопное умерло 16 из 31 (51,6%), безбендопное – 6 из 49 (12,2%) бοльных (р<0,001, ОШ 4,22, 95% ДИ 1,85-9,9)(рисунок 20).82Рисунок 20.
Кривые выживаемости Каплан-Мейера в группах бοльных сбендопное (группа 1) и без бендопное (группа 2), log-rank p<0,001Время дожития в группе бοльных с бендопное составило 26,6±2,1месяцев, без бендопное – 34,9±0,7 месяцев, р<0,001. Причинами летальногоисхода у всех бοльных с бендопное были сердечно-сосудистые заболевания(острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность,декомпенсация ХСН, нарушение ритма сердца, ТЭЛА, инсульт); у 5 бοльныхбез бендопное причиной летального исхода были сердечно-сосудистыезаболевания и у одного - онкологическое заболевание.Показатели, независимо ассоциируемые с летальным исходом пожилыхбοльных с ХСН и наличием бендопное, представлены в таблице 16.83Таблица 16 - Показатели, независимо ассоциируемые с летальным исходомбοльных с ХСН и бендопноерПоказательОтношение95% доверительныйшансовинтервалРазмер левого предсердия0,0295,672,75-21,32Мужской пол0,0284,461,2-16,9Баллы по шкале оценки0,0331,701,04-2,80,0501,171,04 – 2,80клинического состоянияИндекс коморбидностиТаким образом, одышка при наклоне туловища вперёд была выявлена у38,8% бοльных старшего возраста, среди которых преобладали мужчины (77%)и лица с ФВ ЛЖ менее 45% (90%).Наличие бендопное ассоциировалось с тяжестью клинического состоянияпо ШОКС, высоким индексом коморбидности, ишемической этиологией ХСН,увеличенными размерами и объёмами сердца, высоким уровнем NT-proBNP,частыми госпитализациями и летальным исходом бοльных.
Результатыисследования подтверждают важность и необходимость тщательного сборажалоб,проведенияфизикальногоосмотрапациентовипозволяютрассматривать симптом бендопное в качестве клинического проявлениявыраженного застоя, что следует принимать во внимание при выборе тактикилечения и решения вопроса о госпитализации, особенно врачами терапевтамиили врачами общей практики амбулаторно-поликлинического звена, гденаблюдаются большинство бοльных с ХСН.Выявлениеодышкипринаклоне вперёдвозможновключитьвстандартный физикальный осмотр бοльных, в частности, пожилого возраста,поскольку этот манёвр не требует временных (менее одной минуты на84выполнение) и материальных затрат, высокотехнологичного оборудования ипозволяет предположить о повышении давления в правых отделах сердца.3.3. Факторы риска резорбции костной ткани у пожилых бοльных схроническοй сердечнοй недостаточностьюШирокая распространенность остеопороза, инвалидизирующий характеросложнений, в частности, переломов костей скелета, привлекает внимание кэтой проблеме врачей разных специальностей.
С позиций современноймедициныпредставляетсяважнымвыявлениевзаимосвязеймеждуостеопорозом и ХСН с целью выработки комплексного и индивидуальногоподхода к лечению и профилактике, в связи с чем ниже представленный этапдиссертационного исследования посвящён определению факторов рискакостной резорбции у лиц с ХСН, наблюдающихся в амбуаторных условиях.Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия была проведена 58больным с ХСН. Снижение МПК по данным ДРА выявлено у 35 из 58 (60,3%)бοльных, среди которых 73% были женщины, 27% - мужчины.
Ишемическаяэтиология ХСН имелась у 20 из 35 (57%) бοльных, более 5 лекарственныхпрепаратов принимали 20 (57,4%) бοльных.В группе ХСН без остеопороза ишемическая этиология ХСН имелась у 18(78,3%) бοльных, принимали более 5 препаратов - 2 (8,7%) бοльных. Сахарныйдиабет не встречался у лиц без остеопороза.В зависимости от наличия остеопороза больные были разделены на двегруппы: в первую вошло 35, имевших ОП, во вторую – 23, не имевших ОП.Сравнительная характеристика бοльных с ХСН в зависимости от наличияостеопороза, а также лабораторные данные представлены в таблицах 17 и 18.85Таблица 17 - Сравнительная характеристика бοльных с ХСНв зависимости от наличия остеопорозаВ целомОстеопорозНет остеопорозаn=23рn=58n=3535:4510:2512:110,549Возраст 75 лет истарше, n (%)II ФК, n (%)45 (56,2)22 (62,9)11 (23)0,25845 (56,2)21 (65,6)12 (52,1)0,556III ФК, n (%)35 (43,8)14 (40)11 (47,8)0,55632 (40)22 (62,8)13 (56,5)0,6296МТ (метры)261,7±94,5254,42±84,6254,78±74,70,994ФВ ЛЖ (%)52±1153±1153±80,572СД, n (%)25 (31,2)9 (25,7)9 (39,1)0,280Анемия, n (%)25 (31,2)136 (26)0,380Курение, n (%)11 (13,8)3 (11,4)4 (17,3)0,313Падения, n (%)36 (45)22 (62,8)8 (34,8)0,03630 (37,5)18 (51,4)7 (30,4)0,1144,5 (3,1-6,3)5 (3,1 -7,6)3 (3,1-5,3)0,06373 (50,1-76,3)73 (45,5 –52 (39,1-73,3)0,143Пол, м:жХБП, n (%)Переломы костей(анамнез), n (%)Коморбидность(балл)Коморбидность(%)76,3)ШОКС (балл)4 (3,1 – 6,3)4 (3,25 – 5,3)4,65(3,1 – 5,3)0,802МПК LII—LIV,1,063±0,3320,899±0,2431,275±0,315<0,0010,780±0,1650,672±0,1020,919±0,122<0,001г/см2МПК ШБК, г/см2Примечание: Данные представлены в виде среднего значения±стандартноеотклонение, медианы и межквартильного размаха; р — для различий присравнении групп бοльных.
ФК – функциональный класс; ХБП – хроническая86болезнь почек, 6МТ – тест с 6-ти минутной ходьбой; СД – сахарный диабет;ШОКС – шкала оценки клинического состояния; МПК – минеральная плотностькости; ШБК –шейка бедренной костиТаблица 18 - Лабораторные показатели бοльных с ХСНв зависимости от наличия остеопорозаВ целом n=58Остеопороз n=35 Нет остеопорозарn=23Витамин Д, нг/мл10,2 (7,1 -9,9 (7,5 – 12,3)10,2 (6,6 - 11,6)0,8291313 (332 –193 (115 - 497)0,00318,8 (16,7 - 30,2)21 (16,3 – 32,3)0,987386 (271 - 535)319 (173 - 425)0,30016,7)NT-proBNP,1375±156,7пг/млОстеокальцин,нг/млβ-CTX, пг/мл3398)18,8 (15,9 –32,3)358 (239 –482)ПТГ, пг/мл5,2 (3,7 – 8,3)5,4 (4,6 - 9,1)5,2 (3,6 – 7,3)0,684ЛПНП, ммоль/л2,6 (3,7 – 8,3)3,06 (2,3 - 3,8)2,14 (1,4 -3,2)0,025ТГ, ммоль/л1,65 (1,1 - 2.3)1,43(1,0 -2,3)1,79 (1,8 – 6,3)0,575Общий5,1 (4,2 - 6,3)5,66 (4,33 - 6,6)4,57 (3,9 - 6,1)0,1175,6 (5,0 - 6,5)5,5 (5,0 - 6,2)5,9 (5,2 - 6,8)0,214105 (86,1 -103,95 (83,5 -104,5 (90,1 -0,812120,7)119,5)116,3)395 (313 –340 (310-464)396 (322– 448)0,81249,5 (43,5 - 61,5)56 (50,1 – 64,3)0,094холестерин,ммоль/лГлюкоза, ммоль/лКреатинин,ммоль/лМочевая кислота,ммоль/лСКФ (мл/мин)470)54 (46,1 –63,3)87Как представлено в таблицах выше, больные двух групп былисопоставимыпополу,возрасту,функциональномуклассусердечнойнедостаточности, выраженности клинических проявлений по ШОКС, факторамриска заболеваний и сопутствующей патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
