Диссертация (1174317), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Результат ответа по опроснику MMSE составил 28 баллов, чтоотражает хорошийкогнитивный статус, индекс коморбидности - 3 балла.Установлен диагноз остеопороза.С больной проведена образовательная беседа о ХСН как заболевании,которое у неё имеется, об образе жизни и питании, постоянном приемемедикаментозной терапии, а также о необходимости регулярного посещенияврача в случае необходимости.
Пациентка подтвердила, что активно пользуетсятаблетницей.На основании жалоб, данных анамнеза, физикальных, лабораторных иинструментальных методов исследования был поставлен диагноз: ИБС:стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз, ХСН III ФК поNYHA. ХБП IIIа стадии (СКФ 49 мл/мин).Больная регулярно осматривалась врачом с интервалом 1 раз в 2-3 месяца.За период наблюдения было 3 госпитализации по ССЗ. Через год приконтрольном осмотре получены следующие данные.108Жалобы на одышку, возникающую при ходьбе по ровному месту иподъёме в гору, по лестнице на 2 пролёта, усталость, слабость, периодическилёгкоеголовокружение.Объективно:состояниеудовлетворительное,пониженного питания, масса тела 66 кг, рост 159 см, ИМТ 26,1 кг/м².
Со словпациентки, локомоторных падений и переломов костей скелета в течение годане было.В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы невыслушиваются.Приперкуссии-расширениеграницсердцавлево,верхушечный толчок при пальпации локализовался в 5-м межреберье на 2 смкнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. При аускультациисердца ослабление I тона над верхушкой, ритм неправильный, ритм галопа, наверхушке сердца выслушивался систолический шум. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС60 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у краярёберной дуги.
Пастозность лодыжек. По другим органам и системам патологиине выявлено.Больная лечилась регулярно, соблюдала режим приёма препаратов инемедикаментозныерекомендации.Порезультатамисследованиявклиническом анализе крови показатели в пределах референсных значений(таблица 27).Таблица 27 - Лабораторные показатели пациенткиНазвание тестаРезультатЕд. изм.РеференсныйинтервалОбщий белок78,5г/л66-87Альбумин35г/л34-54Мочевина7мМ/л1,7-7,3Креатинин91мкМ/л53-115109Мочевая кислота313мкМ/л137-393Холестерин4,22мМ/л3,4-5,2Триглицериды0,93мМ/л0,15-2,83Холестерол-ЛПВП1,01мМ/л0,9-2Холестерол-ЛПНП2,94мМ/л1,63-3,34Щелочная фосфотаза130Ед/л10-141Глюкоза4,5мМ/л3,5-6,1Железо17мкМ/л9-32,2Трансферрин2,15г/л1,9-3,75Калий4,77мМ/л3,5-5,1Натрий143мМ/л136-151Кальций общий2,20мМ/л2,2-2,65С-реактивный белок5,0мг/л0-6Фосфор1,15мМ/л0,87 - 1,45Витамин Д9,9нг/мл6,23 - 49,9β-CTX520пг/мл0 - 573Остеокальцин23,32нг/мл11 - 43Паратгормон11,1пмоль/л1,48 - 7,63Клинико-гематологияЛейкоциты7,9910*9/л3,96-10,53Эритроциты4,6610*12/л3,7-5,12Гемоглобин14,5г/дл11,7-15,7Тромбоциты21910*9/л150-400Гематокрит44,5%32,0-46,4Тромбокрит0,2%0,17-0,4110В биохимическом анализе крови отмечаетсянормализация уровняобщего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, мочевины, мочевой кислоты, СРБ,NT-proBNP до 124 пг/мл.ЭКГ: ФП с ЧСС65-75 уд/мин, стимулированные комплексы,крупноочаговые изменения миокарда переднераспространённой локализации спризнаками хронической аневризмы ЛЖ.ЭхоКГ: ЛП 6,4*4,2 (см), объем ЛП 65,1 (мл), ПП 5,54*3,98 (см), объем ПП52,7 (см), ТМЖП 0,78 (см), 1,1 в базал.
Отделе, КДР лж 5,18 (см), ЗС ЛЖ 1,0(см), КДОлж 130,0 (см), КСОлж 69,0 (см). Дилатация левых камер сердца свыраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 40%) и нарушениямилокальной сократимости передней локализации, систолическая дисфункцияМК. При Допплер-ЭхоКГ исследовании – МР 3 степени. Признаки лёгочнойгипертензии.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: границысердца расширены влево, тень аорты уплотнена, явления диффузногопневмосклерозаивенознойгипертензии.Приверженнοстьпациенткисохраняется на высоком уровне и составляет 4 балла.
При проведении теста с 6минутной ходьбой отмечено увеличение пройденной дистанции до 305 м.Результат ответа на опросник MMSE составил 29 баллов, что свидетельствует осохранении когнитивных функции на высоком уровне.Данныйприверженностиклиническийслучайдемонстрируетвысокийуровеньлечению ХСН. Хорошая переносимость ЛП, простота,удобство режима терапии, подбор эффективного лечения за короткий периодвремени – факторы, определяющие приверженнοсть лечению, особенно впожилом возрасте, что было показано на примере данной пациентки.Доказательством этого служит стабилизация клинического состоянияпациентки на протяжении длительного времени, что проявляется улучшением111клинической симптоматики, снижением уровня НУП, повышением физическойактивности, отсутствием госпитализаций в клинику из-за декомпенсации ХСН.Необходимоотметить,чтовысокаяприверженнοстьлечениюобусловлена длительно протекающим заболеванием, возрастом пациентки,высокой мотивацией пациентки (есть семья, дочь, внук), достаточно частымивизитами к врачу, установлением взаимопонимания и доверительнымиотношениями между пациенткой и лечащим врачом.Помимоэтого,правильноподобранноемедикаментозноелечениесогласно рекомендациям по лечению ХСН и строгое соблюдение режимамедикаментозной и немедикаментозной терапии, в том числе отсутствиелекарственных каникул, также внесло свой вклад в повышение приверженностилечению.112ОБСУЖДЕНИЕВысокая распространённость и неблагоприятный прогноз определяютведущую роль ХСН среди важнейших проблем медицины.
В РоссийскойФедерации среди бοльных с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертностьсоставляет 6%, а с клинически выраженной ХСН - 12% [15].Длительное течение ХСН является частой причиной госпитализацийбοльных в лечебные учреждения, особенно в возрасте 60 лет и старше,значительная часть которых обусловлена неприверженнοстью лечению инеконтролируемым течением сопутствующих заболеваний [29,46]. При этомпрактически каждый четвёртый больной умирает в течение года после выпискииз стационара в связи с декомпенсацией сердечной деятельности [17].Впоследниегодыпроводитсябольшоеколичествоисследований,изучающих клинические особенности течения ХСН у мужчин и женщин сцелью прояснения аспектов, направленных на предотвращение развитиядекомпенсации клинического состояния и улучшение качества и прогнозажизни.Количество многоцентровых клинических исследований с участиеммультиморбидных бοльных с ХСН на сегодняшний день ограничено, хотясуществуют данные, свидетельствующие о том, что сопутствующее нарушениефункций других органов нередко оказывает больше негативного влияния напрогноз, чем изолированное тяжелое течение одного заболевания [27,34].В представленном выше исследовании приняли участие 80 амбулаторныхбοльных с ХСН, среди которых было 35 мужчин, медиана возраста составила 75лет.
Ишемическая этиология ХСН была у 79% бοльных, тяжесть ХСН восновном соответствовали II ФК (56,3%) и III ФК (42,5%). Более половиныбοльных имели высшее образование (55%), большинство жили с семьёй (86%),имели избыточную массу тела - 38%, дислипидемию – 44%; вели113малоподвижный образ жизни 28%, однако вредные привычки в виде курениябыли зарегистрированы лишь у 16% бοльных.Все больные с ХСН имели сопутствующую патологию, при этом 92,5%из них - 3 и более заболеваний. В группе сравнения 7,5% бοльных не имелисопутствующую патологию, а 75% - 3 и более заболеваний.Наиболее частой сопутствующей патологией у лиц с ХСН оказалась ХБП(у 66%) и ожирение (у 35%), а также сочетание остеопороза и ХБП (28%),ожирения и ХБП (23%).
При низкой ФВ ЛЖ отмечена высокая встречаемостьсочетания остеопороза и ХБП (33%), при сохранённой ФВ ЛЖ - сочетаниеожирения и сахарного диабета (24%). По сравнению с группой сравнения, приХСН преобладала комбинация ОП и ХБП (р=0,044).Наши данные согласуются с данными других исследователей, согласнокоторым встречаемость комплексной сопутствующей патологии у бοльных сХСН достаточно высокая и нарастает в последние годы. Согласно данным G.Laux и соавт., наибольшая доля сопутствующих заболеваний зарегистрированапри ХСН - 92%, в том числе около четверти бοльных имели однодополнительное заболевание, 23% - два дополнительных заболевания, 21% - тризаболевания и 22% имели четыре или более хронических заболеваний [67].По данным многоцентрового проспективного исследования The HeartFailure Pilot Survey of the EURObservational Research Programme (EORP), у 74%амбулаторных бοльных с ХСН имелось не менее одного сопутствующегозаболевания, а в возрасте старше 60 лет отмечалась множественная патология иеё связь с тяжестью клинических проявлений сердечной недостаточности у всехбοльных [112].К сопутствующим заболеваниям, неблагоприятно влияющим на прогнозбοльных с ХСН, особенно в пожилом возрасте, относится ХБП, котораявстречается у 50% бοльных с сердечной недостаточностью, а с возрастом её114частота неуклонно нарастает, что мы и наблюдали на примере бοльных,включенных в исследование [100,105].Достижения последних лет свидетельствуют об общности механизмовразвития и прогрессирования ХСН и ХБП.
Следует учитывать, что большинствобοльных с патологией почек при ХСН составляют люди пожилого возраста, укоторых, по мере старения, не только снижается функциональное состояниепочек, но и на органы-мишени влияют такие сопутствующие заболевания, каксахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертония, усугубляя течениеосновного заболевания [12,19,109].Ожирение оказалось вторым по частоте заболеванием у амбулаторныхбοльных в возрасте 60 лет и старше с ХСН и встречалось у 35% лиц, что такжесоответствует современным данным о встречаемости данной патологии (около33%) [105].ХСН и ОП — хронические заболевания с высокой распространенностью ивысокой вероятностью развития тяжелых осложнений в виде декомпенсациипри ХСН и переломов при ОП, а старший возраст, малоподвижный образжизни, курение, хроническое воспаление, неконтролируемые АГ, диабет, ХБПобъединяют эти заболевания [120].Согласно собственным данным, остеопороз был выявлен у 58,6% бοльныхс ХСН в возрасте 60 лет и старше.
Нарушения костного метаболизма чащерегистрировались при более тяжелом течении ХСН, о чём свидетельствуетповышение уровня NТ-proBNР в этой группе бοльных. Помимо этого лица сХСН и остеопорозом чаще имели локомоторные падения в анамнезе (р=0,036).Существующие данные свидетельствуют о значении уменьшения нетолько костной массы, но и ее прочности из-за предшествующих переломов, чторассматривается как фактор риска возникновения переломов в будущем [54].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
