Диссертация (1174317), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Запериоднаблюденияпереломыразных115отделовскелетаприналичиисопутствующего ОП возникли у 17,6% бοльных с ХСН и ОП и ни у одного – безОП.С возрастом снижается прочность костной ткани, истончаются трабекулыи разрушается трабекулярная сеть. На прочность влияют процесс костногоремоделирования, анатомические особенности кости, толщина кортикальногослоя, архитектоника трабекул и многие другие факторы.
Выраженностьнейромышечной недостаточности находится в прямой связи с минерализациейкости, в связи с чем параллельно с уменьшением плотности кости происходитснижениемышечнойсилы,дегенерациямиофибриллиразвиваетсянейромышечная слабость, нарушение баланса тела и походки. В сочетании сзамедленной возрастной реакцией эти нарушения ведут к локомоторнымпадениям, особенно в сторону, когда удар приходится по бедру. Кроме этого,при старении уменьшается масса мягких тканей, окружающих областьтазобедренного сустава. Вследствие выше представленных причин в пожиломвозрасте нарастает риск переломов, особенно шейки бедра [115].Отмечена тесная ассоциация между снижением МПК в области ШБК идлительным анамнезом сердечной недостаточности (р=0,002; ОШ 1,06), низкиминдексом массы тела (р=0,01; ОШ 6,22), высоким баллом по шкалекоморбидности (р=0,021; ОШ 1,33).
Результаты логистического регрессионногоанализа подтвердили, что падения (р=0,036; ОШ 3,8) и переломы костей скелетав прошлом (р=0,059; ОШ 2,86) являются независимыми детерминантамиснижения МПК у пожилых бοльных с ХСН.Существующие у пациента два и более хронических заболевания, а такжедополнительное наличие состояний, обусловленных старением организма,находятся в сложных патогенетических взаимоотношениях, способствуяухудшению клинического состояния и неблагоприятному прогнозу, что инаблюдалось в данном исследовании.116Былаотмеченавысокаявстречаемостьпаденийвтечениепредшествующего года (45%) и переломов костей скелета (41%) у лиц ввозрасте 60 лет и старше с ХСН.В данном исследовании использовалась шкала FRAIL, рекомендованнаядля скрининга страческοй астении на догоспитальном этапе [86].
Согласнополученнымданнымкритериямстраческοйастениисогласновышепредставленной шкале соответствовали 42,5% бοльных с ХСН и 5% группы сравнения в возрасте 60 лет и старше. В возрасте от 60 до 75 летстарческая астения была выявлена у 27%, 75 лет и старше – у 53% бοльных(р=0,047).На сегодняшний день данных по распространённости страческοй астениипри ХСН недостаточно, хотя показано, что эти два состояния сосуществуютдовольно часто.
Ведущие черты страческοй астении имеют много общего стипичными симптомами ХСН, а её встречаемость увеличивается с возрастом. Вединичных работах представлены данные, свидетельствующие о наличии этогосиндрома у 25% пациентов ХСН и у 70% - среди лиц старше 80 лет [112].Объяснением высокой частоты страческοй астении при ХСН может бытьналичиеумногихбοльныхостеопороза(58,6%),факторовриска(дислипидемия, малоподвижный образ жизни) и сопутствующих заболеваний,которые имелись у всех бοльных, включенных в наше исследование.В настоящее время существуют данные, свидетельствующие об участии впатогенезе синдрома страческοй астении молекулярных маркеров хроническоговоспаления ииммуннойактивации(интерлейкин-6, провоспалительныецитокины, С-реактивный белок, неоптерин и др.), клеточных компонентоввоспаления и иммунной системы (лейкоциты, моноциты, Т-лимфоциты),cоматотропныхдефицитагормонов,витаминаД,гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойуровнейциркулирующегополовогодегидроэпиандростерон-сульфата и других гормонов [41,70,93].117оси,гормонаСогласно полученным данным, факторами, независимо связанными ссиндромом старческая астения, оказались возраст старше 74 лет (ОШ 2,9) ипадения в анамнезе (ОШ 3,3).
Полученные результаты согласуются с данными,согласно которым склонность к падениям рассматривается в качестве одного изкомпонентовсиндромастраческοйастении,которыйбазируетсянасовокупности трёх и более критериев: беспричинное снижение массы тела,слабость, недостаток сил, медленная скорость при ходьбе и низкая физическаяактивность в старшем возрасте [52].За период наблюдения из группы ХСН было госпитализировано 69%бοльных, из группы сравнения - 13% пациентов, р<0,001, при этом худшаявыживаемостьбылаотмеченасредилиц,которымпотребоваласьгоспитализация за период наблюдения.Риск госпитализаций при ХСН оказался выше у мужчин (ОР 3,28,р=0,035), при наличии сопутствующей патологии (ОР 1,56, р=0,001) и принизкой приверженности бοльных лечению (ОР 0,27, р=0,016)В исследовании Koudstaal S.
и соавт. анализировались результатыпрограммы CALIBER, в которой сравнивались данные о бοльных, полученныхиз баз первичной амбулаторной практики, госпитализированных и свидетельство смерти пациентов за период 1997-2010 гг. [63]. Из 2134615 пациентов,включенных в программу у 89554 (4,2%) были зарегистрированы случаивозникновения ХСН: у 26% в первичной амбулаторной практике, у 27% - вамбулаторнойпрактикеисредигоспитализированных,у34%-госпитализированных, у 13%, у которых причиной смерти оказалась СН беззаписи в первичной документации и в истории болезни при госпитализации.Медиана возраста бοльных, у которых возникла ХСН, в амбулаторнойпрактике составила 78,8 лет, у госпитализированных – 80,4 лет, у амбулаторныхи госпитализированных - 79,8 лет.
У всех бοльных имелась сопутствующаяпатология. За период наблюдения, который составил 1,7 (0,22-4,43) лет, было118зарегистрировано 51903 смертей, из которых 33,1% случились в течение первых3-х месяцев. После поправки на пол и возраст ХСН тесно ассоциировалась слетальным исходом, а многофакторный анализ подтвердил, что старшийвозраст является предиктором летального исхода.Аналогичные данные получены и в нашем исследовании. В целом погруппе за период наблюдения 26,6±13,0 месяцев умерло 24% бοльных с ХСН и5% - из группы сравнения, р=0,022. Наблюдалась худшая выживаемостьбοльных при наличии у них ишемической этиологии ХСН (p=0,016), ПИК(р=0,016), остеопороза (р=0,018) и низкого когнитивного статуса (р=0,022).Риск наступления смерти при ХСН был выше у бοльных с ИБС (ОР 8,33,р=0,039) и перенесенным инфарктом миокарда (ОР 3,48, р=0,027), у мужчин(ОР 7,91, р=0,001), у бοльных с низкой МПК в области шейки бедра (ОР 4,27,р=0,016), имеющих одышку при наклоне туловища вперёд (ОР 6,06, р=0,001), скогнитивным статусом по шкале MMSE 23 и менее баллов (ОР 2,72, р=0,031) ивысоким баллом по шкале коморбидности Charlson (ОР 1,19, р=0,012).Полученныерезультатысвидетельствуютоналичииобщихпатогенетических звеньев нарушения функционирования сердечно-сосудистойсистемы, в том числе цереброваскулярной, почек, костного метаболизма иформирования синдрома страческοй астении.Одной из проблем клинической практики являетсядиагностикадекомпенсацииХСНубοльныхнесвоевременнаяпожилоговозрастанадогоспитальном этапе из-за малосимптомного течения ХСН и множественнойсопутствующей патологией, скрывающей основные проявления заболевания.Общепринятый физикальный осмотр необходим для оценки клиническогосостояния пациента, постановки диагноза и контроля лечения.
Разныеклинические симптомы могут свидетельствовать об ухудшении течениясердечной недостаточности, в частности, нарастание одышки и отёков,увеличение массы тела, что, в большинстве случаев, заставляет больного119обратиться за медицинской помощью. Но нередко, лишь только приобследовании врачу удаётся выявить признаки венозного застоя в малом и/илибольшом круге кровообращения, что требует срочной коррекции лечения.Одной из задач исследования была оценка встречаемости симптомаодышки при наклоне туловища вперёд у амбулаторных бοльных пожилоговозраста с ХСН, а также изучение его связи с клиническими, лабораторными,эхокардиографическими данными и исходами.Результаты исследования показали, что одышка при наклоне вперёдимелась у 38,8% бοльных в возрасте 60 лет и старше, с ФВ ЛЖ 57 (44-60)%,среди которых 77% были мужчины.
Все больные с бендопное имели тяжёлоетечение сердечной недостаточности (III-IV ФК), одышку при физическомусилии и у 32% пациентов по данным ЭхоКГ исследования была выявленанизкая ФВ ЛЖ (менее 35%).Согласно данным J. Thibodeau и соавт. [107] одышка при наклоне вперёднаряду с другими симптомами декомпенсации сердечной деятельности былавыявлена у 28% бοльных. В это исследование были включены госпитальные иамбулаторные больные, но более молодого возраста (18 лет и старше) ссистолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 40% и менее). В более позднемнаблюдательном исследовании бендопное было выявлено у 32 из 179 (18%)бοльных 18 лет и старше с ХСН и ФВ ЛЖ≤45% [106].R. Baeza-Trinidad и соавт.
представили результаты оценки значимостибендопное у 250 лиц старшего возраста, но госпитализированных в связи сдекомпенсацией ХСН. Одышка при наклоне вперёд имелась у 48,8% бοльных,возраст которых составил 81,8±8,3 лет, из них 51,2% были мужчины, у 57,2%тяжесть состояния соответствовала III-IV ФК (NYHA), у 52,4% была низкая ФВЛЖ.Ведущимисимптомамисердечнойнедостаточностиубοльных,включенных в это исследование, была одышка (у 96,4%), периферические отёки(у 66%) и ортопноэ (у 46%).
Было показано, что бендопное чаще встречается120при III-IV ФК ХСН, при наличии ортопное, пароксизмальной ночной одышки иповышенном давлении в ярёмных венах. При этом не наблюдалось связи сповышенной массой тела, ожирением или гепатомегалией [31].В нашем исследовании с участием 80 амбулаторных бοльных с ХСН небыло отмечено связи бендопное с повышенной массой тела, хотя в первойработе J. Thibodeau и соавт. [107] больные с бендопное имели более высокийИМТ, чем больные без этого симптома (р=0,01). Обращает на себя внимание тотфакт, что в недавней работе, где анализировалась связь бендопное склиническими исходами, J.
Thibodeau и соавт. [106] не выявили разницы в массетела бοльных, в зависимости от наличия или отсутствия этого симптома. Понашим данным, в отличие от предыдущих работ, одышка при наклоне вперёдчаще выявлялась у мужчин, чем у женщин, что, возможно, объясняется болеечастым наличием у них низкой ФВ ЛЖ и тяжёлого клинического состояния.Согласно проведённому исследованию, помимо одышки при физическомусилии, 45,2% бοльных с бендопное отмечали наличие ортопное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
