Диссертация (1174317), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Однако лица с ХСН иостеопорозом чаще имели локомоторные падения в анамнезе (р=0,036).Больные обеих групп были сопоставимы по большинству биохимическихпоказателей, за исключением уровней NТ-proBNР (р=0,003) и ЛПНП (р=0,025).Медикаментозное лечение бοльных с ХСН в зависимости от наличияостеопороза представлено в таблице 19.Таблица 19 - Медикаментозное лечение бοльных с ХСНв зависимости от наличия остеопорозаПрепарат, n (%)Есть остеопороз n=35Нет остеопорозаpn=23ИАПФ, n (%)28 (80)17 (73,9)0,586АРА, n (%)6 (17,1)3 (13)0,673Диуретики, n (%)25 (71,4)13 (56,5)0,242АМКР, n (%)6 (17,1)9 (39,1)0,061БАБ, n (%)27 (77,1)20 (86,9)0,351Статины, n (%)8 (22,8)11 (47,8)0,047Дигоксин, n (%)8 (22,8)5 (21,7)0,92Установлена корреляция между снижением МПК в области ШБК иконцентрацией NT-proBNP (р<0,001, r=0,58), фосфора (р=0,003, r=0,43), ЛПНП(р=0,023, r=0,33).
Отмечено наличие корреляции между низкой МПК идлятельностью ХСН (р<0,001, r=0,55), ИМТ (р=0,001, r=-0,43), падениями(р=0,037, r=0,27), переломами костей в прошлом ((р=0,036, r=0,28) Такиеэхокардиографические показатели, как индексированные КСР ЛЖ (р=0,34; ОШ885,72; 95% ДИ 1,1-28,7) и левое предсердие (р=0,014; ОШ 2,91; 95%ДИ 1,2-6,8)оказались тесно ассоциированными с наличием остеопороза.Факторами риска костной резорбции (МПК ШБК) оказались длительныйанамнез сердечной недостаточности (р=0,002; ОШ 1,06; 95% ДИ 1,02-1,09),локомоторные падения в прошлом (р=0,036; ОШ 3,8; 95% ДИ 1,09-13,3), низкийиндекс массы тела (р=0,01; ОШ 6,22; 95% ДИ 1,6-24,9), высокий уровень ЛПНП(р=0,044; ОШ 1,84; 95% ДИ 1,0-3,2), высокий балл по индексу коморбидности(р=0,021; ОШ 1,33; 95% ДИ 1,0-1,7) и переломы костей скелета в анамнезе(р=0,059; ОШ 2,86; 95% ДИ 0,9-8,4).За период наблюдения переломы разной локализации возникли у 6(17,6%) бοльных с остеопорозом и ни у одного - без остеопороза.
Индекскоморбидности (р=0,005; ОШ 1,56; 95% ДИ 1,1-2,1), высокий уровень ЛПНП(р=0,037; ОШ 10,4; 95% ДИ 1,1-9,4) и длительный анамнез ХСН (р=0,036; ОШ1,04; 95% ДИ 1,0-1,01) оказались ассоциированными с высокой вероятностьюразвития переломов у бοльных пожилого возраста с ХСН и остеопорозом.Таким образом, снижение МПК по данным ДРА выявлено у 60,3%бοльных, среди которых было 73% женщин и 27% мужчин.
Ишемическаяэтиология ХСН имелась у 57% бοльных. Лица с ОП и без ОП былисопоставимы по полу, возрасту, факторам риска заболеваний и сопутствующейпатологии.Выраженностьклиническихсимптомовибольшинствобиохимических показателей были сопоставимы у бοльных с ХСН независимо отналичия или отсутствия ОП. Однако больные с ХСН и остеопорозом чащеимели локомоторные падения в анамнезе (р=0,036), высокие уровни ЛПНП(р=0,025) и NТ-proBNР (р=0,002), что свидетельствует о более тяжёлом теченииХСН. Снижение МПК связано с длительностью ХСН и сопряжено сдлительным анамнезом сердечной недостаточности (ОШ 1,06), локомоторнымипадениями в анамнезе (ОШ 3,8), низким индексом массы тела (ОШ 6,22),высоким уровнем ЛПНП (ОШ 1,84), высоким индексом коморбидности (ОШ891,33) и переломами костей скелета в прошлом (ОШ 2,86), что можетсвидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания у бοльных ХСН приналичии у них низкой МПК.
Выявленная корреляция между снижением МПК вобласти ШБК и концентрацией NT-proBNP позволяет рассматривать снижениеМПК в качестве самостоятельного маркера тяжести ХСН.За период наблюдения переломы разной локализации возникли у 17,6%бοльных с остеопорозом и ни у одного - без остеопороза. Индекскоморбидности (ОШ 1,56), высокий уровень ЛПНП (ОШ 10,4) и длительныйанамнез ХСН (ОШ 1,04) оказались ассоциированными с высокой вероятностьюразвития переломов у бοльных пожилого возраста с ХСН и остеопорозом.При разработке тактики лечения бοльных с ХСН следует принимать вовнимание длительность заболевания, падения в анамнезе, высокий уровеньЛПНП, низкий индекс массы тела, высокий индекс коморбидности, переломы ванамнезе при минимальной травме, поскольку их наличие тесно ассоциированос развитием остеопороза и его осложнений, в частности переломов.Ниже представлено клиническое наблюдение свидетельствует не только окомплексности сопутствующей патологии в старшем возрасте, но и онеобходимости выявления гериатрических синдромов с целью оказаниясвоевременной медицинской поддержки пациенту и его близкому окружению.Женщина 87 лет направлена терапевтом поликлиники на консультациюна кафедру поликлинической терапии РНИМУ для коррекции лечения в октябре2016 года с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардиянапряжения II ФК, ХСН II ФК, IIа стадия.С августа 2016 года отмечает нарастание одышки при ходьбе по ровномуместу, подъёме в гору, слабость и утомляемость от повседневной работы подому, снижение скорости ходьбы, сердцебиение, снижение памяти, слуха,зрения, не интенсивную боль в области спины, трижды падение дома (дваждыпри подъёме со стула).
Похудела на 3 кг за последний год, аппетит не снижен.90Отметила появление этих симптомов в апреле, но к врачу не обращалась. Втечение последней недели отметила появление кашля по ночам и обратилась кврачу поликлиники за помощью. Из анамнеза известно, что 5 лет назадперенеслаQ-образующийинфарктмиокардапередне-распространённойлокализации.
Более 15 лет страдает артериальной гипертонией, регулярнопринимает медикаментозную терапию в виде иАПФ, бета-адреноблокаторов,БМКК, периодически нитраты пролонгированного действия. Три года назад былвыявлен сахарный диабет 2 типа, компенсирован.Вес при рождении 3 кг, росла и развивалась нормально. Имеет высшееобразование, профессиональных вредностей не было. Живёт в отдельнойквартире одна после смерти супруга, сын с семьёй живёт в Москве в часе езды.Пациентка самостоятельно контролирует прием лекарств; 2 раза в неделюпациентку посещает социальный работник.
Физически активна, ухаживает засобой самостоятельно, вредные привычки отрицает. Менструации начались в 18лет, одна беременность и одни роды. Беременность, со слов пациентки,протекала с отёками и повышением АД. Родился здоровый сын. Менопауза с 52лет, менструации прекратились самостоятельно.При первичном осмотре на консультации больная жаловалась на одышку,возникающую при ходьбе по ровному месту и подъёме в гору, по лестнице наодин пролёт, небольшой кашель в положении лёжа, уменьшающийся сидя,усталость, слабость, периодически лёгкое головокружение. Объективно:состояние удовлетворительное, пониженного питания, масса тела 47 кг, рост158 см, ИМТ 18,5, небольшой грудной кифоз.
Со слов пациентки год назад ростбыл на 2 см больше, чем на момент осмотра, переломов костей скелета ванамнезе не было.В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, в нижнихотделах больше справа выслушивались единичные мелкопузырчатые хрипы.При перкуссии - расширение границ сердца влево, верхушечный толчок при91пальпации локализовался в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, разлитой. При аускультации сердца ослабление I тона надверхушкой,ритмправильный,IIIтон,наверхушкевыслушивалсясистолический шум. Сидя АД 110/64 мм рт.
ст., стоя АД – 90/58 мм рт. ст.,ЧСС=PS=76 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень украя рёберной дуги. Пастозность лодыжек. По другим органам и системампатологии не выявлено.Согласно ШОКС состояние больной соответствовало III ФК ХСН (6баллов).С февраля 2014 года участковым терапевтом рекомендован приёмследующих лекарственных препаратов: ацетилсалициловая кислота 125 мг 1 разв день, каптоприл 25 мг 2 раза в день, бисопролол 5 мг в день, гидрохлортиазид25 мг, периодически при боли сжимающего характера за грудиной - изосорбиддинитрат 40 мг 1-2 р в день. Пациентка самостоятельно заменила бисопролол наатенолол 50 мг 2 раза в день, гидрохлортиазид на фуросемид 40 мг 1-2 раза внеделю.
Больная лечилась регулярно, соблюдала режим приёма препаратов инемедикаментозные рекомендации. Результаты клинического анализа кровипредставлены в таблице 20.Таблица 20 - Результаты клинического анализа кровиПоказательЗначениеЕдиницыРеференсныеизмерениязначенияЛейкоциты6,5910*9/л3,96-10,53Эритроциты4,210*12/л3,7-5,12Гемоглобин13,0г/дл11,7-15,7Тромбоциты22110*9/л150-400Нейтрофилы %71,9%42,5-73,192Лимфоциты %23,4%18,2-47,4Моноциты %5,6%4,3-11Эозинофилы %0,8%0-5Базофилы %0,4%0-2,4Гематокрит39,7%32,0-46,4Результаты биохимического анализа крови представлены в таблице 21.Таблица 21 - Результаты биохимического анализа кровиПоказательЗначениеЕдиницыРеференсные значенияизмеренияОбщий белок77г/л66-87Альбумин35,6г/л34-54Мочевина6,3мМ/л1,7-7,3Креатинин117мкМ/л53-115Мочевая кислота287мкМ/л137-393Холестерин6,07мМ/л3,4-5,2Триглицериды1,32мМ/л0,15-2,83Холестерол-ЛПВП1,01мМ/л0,9-2Холестерол-ЛПНП2,9мМ/л1,63-3,34Щелочная фосфатаза140Ед/л10-141Глюкоза4,68мМ/л3,5-6,1Железо19,2мкМ/л9-32,2Трансферрин2,22г/л1,9-3,75Калий5,0мМ/л3,5-5,1Натрий144,0мМ/л136-151Кальций общий2,22мМ/л2,2-2,6593С-реактивный белок5,3мг/л0-6Фосфор1,19мМ/л0,87 - 1,45Витамин Д7,46нг/мл6,23 - 49,9β-CTX800пг/мл0 - 573Остеокальцин57,7нг/мл11 - 43Паратгормон10,7пмоль/л1,48 - 7,63В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышениеуровня креатинина до 117 мкМ/л, β-CTX до 800 пг/мл, остеокальцина - до 57,7нг/мл, паратгормона - до 10,7 пмоль/л, снижение СКФ до 41 мл/мин, чтосоответствовало III стадии ХБП, а также дефицит витамина Д.NT-proBNPсоставил 3971 пг/мл, МАУ – 22,1 мг/сутки.ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 76 уд/мин, крупноочаговые изменениямиокарда передне-распространённой локализации.
По ЭхоКГ: дилатация левыхкамер сердца: ЛП 4,24*4,21 (см), ТМЖП 0,8 (см), КДР ЛЖ 6,3 (см), ЗС ЛЖ 1,0(см), КДО ЛЖ 196,0 (см), КСО ЛЖ 116 (см) с выраженной систолическойдисфункцией ЛЖ (ФВ 30 %) и нарушениями локальной сократимости переднейлокализации. При Допплер-ЭхоКГ исследовании – выраженная МР 3 степени.Систолическое давление в лёгочной артерии 40 мм рт. ст.При рентгенографии органов грудной клетки: расширение границ сердцавлево, тень аорты уплотнена, признаки диффузного пневмосклероза и венознойгипертензии.Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия: остеопороз с поражениемшейки бедра и поясничного отдела позвоночника: Т-критерий бедра – 2,9,позвоночника -3,1.Пациентка ответила утвердительно на 4 вопроса опросника МорискиГрин, что соответствует высокой приверженности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
