Диссертация (1174317), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Медикаментозноелечение представлено в таблице 24.Таблица 24 - Медикаментозное лечение бοльных с ХСНВ целом по Приверженные Неприверженные ргруппе, n=80 лечению, n=32 лечению, n=48ИАПФ (n, %)61 (76)22 (69)10239 (81)0,198АРА (n, %)11 (14)6 (19)5 (10)0,289Диуретики (n, %)52 (65)22 (69)30 (62)0,565АМКР (n, %)21 (26)7 (22)14 (29)0,173БАБ (n, %)65 (81)27 (84)38 (79)0,558Дигоксин (n, %)16 (20)7 (22)9 (18)0,7325 ЛП и более (n, %)49 (61)17 (40)32 (66)0,223Число ЛП4,9±1,34,8±1,35,0±1,20,256Больные двух групп были сопоставимы по полу, ИМТ, большинствусопутствующих заболеваний Однако, неприверженные лечению больные былистарше (р=0,010), у них был хуже когнитивный статус по данным шкалы MMSE(р=0,004), ниже МПК в области ШБК (р=0,011), выше уровни САД (р=0,009) иПАД (р=0,009).Результаты лабораторного обследования бοльных с ХСН представлены втаблице 25.Таблица 25 - Результаты лабораторного обследования бοльных с ХСНПоказательПриверженныеНеприверженныелечениюлечению (n=48)р(n=32)Гемоглобин г/л139 (127-134)130 (122-139)0,098Гликированный6 (5,5-7)5,8 (5,4 -6,5)0,465Калий, ммоль/л4,8 (4,3-5,0)4,7 (4,4-5,1)0,917Натрий, ммоль/л142 (139-144)142 (140-144)0,380Мочевая кислота,404 (340-470)350 (288-449)0,535гемоглобин,%мкмоль/л103Глюкоза, ммоль/л5,4 (5,0-6,2)5,7 (5,2-6,2)0,139Общий холестерин,5,0 (4,0-6,0)5,5 (4,3-6,6)0,319Креатинин, мкмоль/л105 (93-122)105 (86-120)0,275Паратгормон, пмоль/л4,8 (3,6-7,8)5,5 (4,3-7,7)0,92010,5±4,810,5±4,80,20156 (44-53)50 (44-60)0,841434 (184-820)759 (283-2601)0,268ммоль/лВитамин D, нг/млСКФ, мл/мин/1,73 м2NТ-proBNP, пг/млУстановлена корреляционная связь между приверженнοстью лечению ивозрастом старше 75 лет (r=-0,36; р=0,001), уровнем САД (r=-0,29; р=0,009),МПК бедра (r=0,304; р=0,04), когнитивным статусом в баллах по шкале MMSE(r=0,47; р<0,001), клиническим состоянием в баллах по ШОКС (r=-0,227;р=0,049), страческοй астенией (r=-0,29; р=0,009).Старческая астения коррелировала с возрастом старше 75 лет (r=0,29;р=0,009), с более высоким баллом по шкале коморбидности (r=0,25; р=0,029),локомоторными падениями в анамнезе (r=0,29; р=0,009), ИМТ (r=-0,28;р<0,000), уровнем NТ-proBNP (r=0,44; р=0,026).Прилогистическомрегрессионноманализеустановленасвязьприверженности лечению с уровнем когнитивного статуса в баллах по шкалеMMSE (ОШ 1,5; 95% ДИ 1,2-1,9; р<0,001), страческοй астенией (ОШ 3,5; 95%ДИ 1,3-9,5; р=0,011), остеопорозом (ОШ 2,98; 95% ДИ 1,0-8,9; р=0,050),высоким баллом по шкале коморбидности (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,0-1,5; р=0,050).Независимо ассоциируемыми со страческοй астенией оказались возраст старше74 лет (ОШ 2,9; 95% ДИ 1,1-7,3; р=0,028) и локомоторные падения (ОШ 3,3;95% ДИ 1,3-8,4; р=0,011).Таким образом, приверженными лечению оказались 40% амбулаторныхбοльных с хроническοй сердечнοй недостаточностью в возрасте 60 лет и104старше.
Неприверженные лечению больные были старше и чаще имелигериатрические синдромы. Старческая астения выявлена у 42,5% бοльных ссердечной недостаточностью и у 5% - группы сравнения. Множественнаяпатология, нарушенный когнитивный статус, остеопороз, старческая астенияоказывают негативное влияние на приверженнοсть лечению бοльных старшеговозраста с ХСН, что требует своевременного их выявления и дальнейшейкоррекции.Примером высокой приверженности лечению служит нижеприведённоеклиническое наблюдение.Женщина 69 лет была направлена терапевтом поликлиники наконсультацию на кафедру поликлинической терапии РНИМУ для коррекциилечения с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, постинфарктныйкардиосклероз (ИМ от 2004 г.), нарушение ритма: фибрилляция предсердийпостоянного течения, нарушение проводимости: СССУ, имплантация ЭКС от24.06.15., ХСН 2А стадия, II ФК (NYHA). Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3ст., риск очень высокий.
Гиперлипидемия II Б ст., сахарный диабет 2 типа,компенсация. ХБП С3а ст. Постменопаузальный остеопороз I типа.С августа 2015 года отмечает нарастание одышки при ходьбе по ровномуместу, подъёме в гору, слабость и утомляемость от повседневной работы подому, сердцебиение. Отметила появление этих симптомов в апреле, носвязывала ухудшение состояния с перенесенной простудой и к врачу необращалась.
В течение последней недели отметила появление кашля по ночам иобратилась к врачу поликлиники за помощью. Из анамнеза известно, что 12 летназад перенесла Q-образующий инфаркт миокарда передне-распространеннойлокализации. Более 15 лет страдает артериальной гипертонией. Регулярнопринимает медикаментозную терапию: фозиноприл 20 мг, торасемид 10 мг,спиронолактон 25 мг, бисопролол 5 мг (бисопролол), дабигатрана этексилат 110мг 2 р/день, глимеперид 4 мг.105Рослаиразвиваласьнормально.Имеетсреднееобразование,профессиональных вредностей не было.
Живёт одна. Физически активна,ухаживает за собой самостоятельно, вредные привычки: курение (2 сигареты вдень). Гинекологический анамнез: 4 беременности, 1 кесарево сечение, 3медицинских аборта. Беременность, со слов пациентки, протекала нормально.Родилась здоровая дочь.
Менопауза с 49 лет, менструации прекратилисьсамостоятельно.Операции: аппендэктомия от 1962 г., грыжесечение паховой грыжи справа от1990 г., кесарево сечение от 1982 г.При осмотре жалобы на одышку, возникающую при ходьбе по ровномуместу и подъёме в гору, по лестнице на 2 пролёта, усталость, слабость,периодическилёгкоеголовокружение.Объективно:состояниеудовлетворительное, пониженного питания, масса тела 73 кг, рост 159 см, ИМТ28,8 кг/м².
Со слов пациентки год назад рост был на 1 см больше, чем на моментосмотра, падений и переломов костей скелета в анамнезе не было.В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы невыслушиваютсяПриперкуссии-расширениеграницсердцавлево,верхушечный толчок при пальпации локализовался в 5-м межреберье на 2 смкнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. При аускультациисердца ослабление I тона над верхушкой, ритм неправильный, ритм галопа, наверхушке сердца выслушивался систолический шум.
АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС70 уд/мин, число дыхательных движений 18 в мин. Пальпаторно живот мягкий,безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Отёки лодыжек.Больная лечилась регулярно, соблюдала режим приёма препаратов инемедикаментозные рекомендации. Результаты клинических и биохимическиханализовкровипредставленывтаблицеТаблица 26 - Результаты клинических и биохимических анализов крови10626.Название тестаРезультатЕд.
изм.7734,610,2914304,661,271,013,071413,7219,22,224,23139,22,297,31,199,8824310,89,6г/лг/лмМ/лмкМ/лмкМ/лмМ/лмМ/лмМ/лмМ/лЕд/лмМ/лмкМ/лг/лмМ/лмМ/лмМ/лмг/лмМ/лнг/млпг/млнг/млпмоль/лРеференсныйинтервал66-8734-541,7-7,353-115137-3933,4-5,20,15-2,830,9-21,63-3,3410-1413,5-6,19-32,21,9-3,753,5-5,1136-1512,2-2,650-60,87 - 1,456,23 - 49,90 - 57311 - 431,48 - 7,63Общий белокАльбуминМочевинаКреатининМочевая кислотаХолестеринТриглицеридыХолестерол-ЛПВПХолестерол-ЛПНПЩелочная фосфотазаГлюкозаЖелезоТрансферринКалийНатрийКальций общийС-реактивный белокФосфорВитамин Дβ-CTXОстеокальцинПаратгормонКлинико-гематологияЛейкоциты10,0710*9/л3,96-10,53Эритроциты4,5210*12/л3,7-5,12Гемоглобин13,8г/дл11,7-15,7Тромбоциты22110*9/л150-400ГематокритТромбокрит39,70,22%%32,0-46,40,17-0,4В биохимическом анализе крови повышен уровень NT-proBNP до 1606пг/мл (N менее 125 пг/мл).ЭКГ:ФПсЧСС60-75уд/мин,стимулированныекомплексы,крупноочаговые изменения миокарда переднераспространённой локализации.107ЭхоКГ: ЛП 6,35*4,21 (см), объем ЛП 64,9 (мл), ПП 5,54*3,97 (см), объемПП 52,6 (см), ТМЖП 0,78 (см), 1,18 в базал.
Отделе, КДР ЛЖ 5,54 (см), ЗС ЛЖ1,05 (см), КДО ЛЖ 93,8 (см), КСО ЛЖ 55,6 (см). Дилатация левых камер сердцас выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 40,7 %) и нарушениямилокальной сократимости передней локализации, систолическая дисфункцияМК. При Допплер-ЭхоКГ исследовании – выраженная МР 3 степени. Признакилёгочнойгипертензии.Прирентгенографиигруднойклеткиотмеченорасширение границ сердца влево, уплотнение тени аорты,выявлены явлениядиффузногопневмосклерозаивенознойгипертензии.Пациентка ответила утвердительно на все 4 вопроса опросника МорискиГрин, тем самым получила 4 балла, что отвечает требованиям высокойприверженности.За 6 минут пациентка прошла 265 метров, что свидетельствует о наличии3 ФК ХСН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
