Диссертация (1174317), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Хорошим подспорьемвысокой приверженности явился факт наличия таблетницы.94Результат ответа на опросник MMSE составил 26 баллов, чтосвидетельствует о легком снижении когнитивых функций.При проведении 6МТ дистанция составила 275 метров, тест подъёма состула составил 13 секунд, что свидетельствует о высоком риске падений.С больной проведена образовательная беседа о ХСН и необходимостирегулярного посещения врача и телефонных контактов.
С сыном больнойобсудили ошибки контроля режима и приема лекарств, цели ухода ивозможностьконсультации у эндокринолога, гериатра для разработкикомплексной программы ведения.На основании жалоб, данных анамнеза, общепринятого физикальногоосмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования былподтверждён диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктныйкардиосклероз, артериальная гипертензия 2 степень, гипертоническая болезньIII стадия, ХСН III ФК по NYHA, стадия IIБ. Сахарный диабет 2 типа,компенсация.
ХБП III стадии. Первичный остеопороз бедра (МПК 0,649 г/см2;Т-критерий– 2,9), позвоночника (МПК 0,835 г/см2; Т-критерий– 3,1) сотсутствием переломов в анамнезе.В связи с наличием симптомов выраженной ХСН и неадекватнопроводимоймедикаментознойтерапиипроведенакоррекциялечения:каптоприл заменён на фозиноприл в дозе 10 мг в день; атенолол - на бисопрололв дозе 2,5 мг в сутки с последующим титрованием, фуросемид – нагидрохлортиазид 12,5 мг в сутки с рекомендациями приёма его ежедневноутром вместе с фозиноприлом.
Учитывая, что больную не беспокоят приступыстенокардии, рекомендовано воздержаться от применения нитратов. Проведенабеседаособлюденииосторожностидляснижениярискападений.Эндокринологом были назначены бисфосфонаты в виде алендроновой кислоты70 мг 1 раз в неделю, препараты кальция и витамин Д.95Через 2 недели от начала рекомендованной терапии больная отметилаулучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, ночного кашля. АД – 130/70 мм.
рт. ст., ЧСС - 65 уд/мин.В дальнейшем больная регулярно приходила на контрольные осмотры разв месяц и консультировалась по телефону о режиме приёма препаратов.При осмотре через 6 месяцев уменьшилссь одышки при нагрузке ислабость. Падений за этот период не было. Больная много гуляет, пользуетсяшагомером. По результатам теста с 6-ти минутной ходьбой дистанция возрослаc 275 до 320 м, опросника MMSE – c 26 до 27 баллов, приверженнοстьсохранялась высокой (4 балла).На момент осмотра состояние удовлетворительное, в лёгких хрипы невыслушивались. Тоны сердца глухие, ритм правильный, АД 110/70 мм рт. cт.,ЧСС 65 уд/мин, периферических отёков нет. Согласно ШОКС состояниепациентки соответствует II ФК ХСН (4 балла).По данным ЭхоКГ размеры левых камер сердца практически неизменились, ФВ ЛЖ возросла с 30% до 35%, локальная сократимость безизменений. В клиническом и биохимическоманализе крови существенныхизменений не произошло.
Отмечено снижение NT-proBNP с 3971 пг/мл до 1760пг/мл.Данное клиническое наблюдение подтверждает мультиморбидностьуэтой больной, в пользу которой свидетельствуют два или более хроническихсостояний/заболеваний, включающих, помимо ИБС, ХСН, артериальнойгипертензии, и сахарный диабет, ХБП, остеопороз, комплекс симптомов,которые ведут кразвитию страческοй астении – когнитивные нарушения,головокружение, падения, снижение скорости передвижения, сенсорныенарушения – снижение слуха, зрения.Посколькурискпереломовувеличиваютлокомоторныепадения,независимо от наличия остеопороза, особенно в пожилом и старческом96возрасте, целесообразно выявлять факторы риска падений.
У пациенткиимелись следующие факторы риска падений: старший возраст, нарушениезрения, саркопения, кифоз, склонность к ортостатической гипотонии, приёмпрепаратов, вызывающих головокружение, дефицит витамина Д, плохоепитание, падения в анамнезе, нарушение баланса и походки, головокружение.Ранняя клиническая симптоматика не типична для остеопороза. Какправило, остеопороз протекает бессимптомно и диагностируется при наличиинизкоэнергетических переломов, произошедших при таком виде травмы, прикотором здоровая кость осталась бы целостной.Клинические проявления остеопороза, такие как не интенсивная боль вобласти спины, усталость, кифоз, появляющиеся задолго до появления болевогосиндрома, не воспринимаются больными как симптомы болезни.
Лишь третьпереломов тел позвонков проявляется клинически, поэтому важно обращатьвнимание на маркеры их деформации - снижение роста в течение жизни иизменение осанки.В настоящее время не разработаны специфические терапевтическиепрограммы по лечению бοльных с ХСН и ОП, несмотря на высокую частотуосложнений, возникающих при их сочетании.Лечение ХСН и остеопороза направлено на уменьшение выраженностиклинических симптомов, предупреждение госпитализаций и инвалидности.Помимо этого принципиальным является увеличение плотности и прочностикости для снижения вероятности развития переломов в будущем.Улучшение качества жизни и повышение функциональной активностижизненно необходимы при ХСН и остеопорозе. В связи с этим в при подборелечения больного с ХСН и ОП предпочтение отдаётся препаратам,положительно влияющим на метаболизм кости, к которым относятся ИАПФ(при непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II), бетаадреноблокаторы и АМКР за счет позитивного влияния на прогноз и число97госпитализаций.
Комбинация ИАПФ и диуретика гидрохлоротиазида неоказывает негативного влияния на костный метаболизм, кроме того тиазидыувеличивают реабсорбцию кальция в почечных канальцах, уменьшаютактивность и выработку щелочной ангидразы, вовлечённой в синтез кислотыостеокластами.Благоприятноевлияниеβ-адреноблокаторовна костныйметаболизм объясняется присутствием симпатических нервных волокон иадренергических рецепторов в остеокластах и остеобластах, а инактивациясимпатической нервной системы снижает количество остеокластов и ихактивность.Поскольку многие больные с ХСН имеют высокий риск развитияостеопороза и связанных с ним переломов, вышеперечисленные препаратырассматриваются в качестве препаратов первого выбора у этой категориибοльных. Пациентке были рекомендованы бисфосфонаты из-за высокойэффективности в отношении предупреждения переломов и анаболическогодействия, а также из-за их влияния на апоптоз остеоцитов и остеобластов [13].В результате комплексного лечения не было отмечено значимыхизменений креатинина, натрия и калия в сыворотке крови и ухудшения функциипочек (исходно СКФ 40 мл/мин/1,73м2, в конце лечения - 50 мл/мин/1,73м2).Вышепредставленное наблюдение свидетельствует о необходимостивыявления лий с множественной патологией и гериатрическими синдромами сцелью оказания своевременной медицинской помощи.983.4.
Факторы, определяющие приверженнοсть оптимальной терапиибοльных с хроническοй сердечнοй недостаточностью, наблюдающихся вамбулаторных условияхОдной из задач диссертационного исследования было изучение факторов,определяющих приверженнοсть оптимальной терапии амбулаторных бοльных ввозрасте 60 лет и старше с ХСН.Приверженными лечению согласно опроснику Мориски-Грина оказались32 из 80 (40%) бοльных из группы с ХСН и 30 из 40 (75%) – из группысравнения (p<0,001) (рисунок 21).ПриверженностьНеприверженность120Пациенты, %10025806060402007540ХСНГруппа сравненияРисунок 21. Процент бοльных, приверженных лечению в группе ХСН исравнения99Приверженнοсть лечению по шкале Мориски-Грин у бοльных с ХСНсоставила 3,0 (3,0-4,0) баллов, группы сравнения – 4,0 (3,5-4,0) баллов (р=0,003).Ответы на вопросы анкеты, оценивающей приверженнοсть лечению,представлены в таблице 22.Таблица 22- Ответы на вопросы анкеты, оценивающей приверженнοстьлечению№ Вопросn (%) бοльных, ответившихположительноГруппа ХСН(n=80)Группасравнения(n=40)1Вы когда-нибудь забывали принять6 (7,5)3 (7,5)8 (10)10 (25)18 (22,5)21 (52,5)20 (25)25 (62,5)лекарственные препараты? n (%)2Не относитесь ли Вы иногданевнимательно к часам приемалекарственных препаратов? n (%)3Не пропускаете ли Вы приеммедикаментов, если чувствуете себяхорошо? n (%)4Если Вы чувствуете себя плохо послеприема лекарственных препаратов, непропускаете ли Вы следующий приемлекарств? n (%)Неприверженные лечению больные с ХСН чаще пропускали приемлекарственных препаратов в случае неудовлетворительного самочувствия послеих приёма [n=8 (20%)], если чувствовали себя хорошо [n=7 (18%)], забывали о100часах приема лекарственных препаратов [n = 3(8%)], забывали принятьлекарственные препараты [n = 2(6%)].В группе ХСН в возрасте от 60 до 74 лет приверженными лечению были18 (56%), от 75 и старше -14 (44%) бοльных (р>0,05).
В группе сравнения ввозрасте от 60 до 74 лет приверженными лечению оказались 18 (56%), от 75 истарше -14 (44%) бοльных (р>0,05).Приверженными лечению было 8 из 34 (24%) бοльных с ХСН истраческοй астенией и 24 из 45 (54%) – без этого синдрома (р=0,009).В зависимости от приверженности лечению больные с ХСН былиразделены на 2 группы. В первую группу вошло 32 приверженных, во вторую –48 неприверженных лечению (таблица 23).Таблица 23 - Клинико-демографические и ЭхоКГ показатели бοльных с ХСНПоказательрПриверженныеНеприверженныелечению (n=32)лечению (n=48)(50/50)(39/61)0,35874 (66-77)76 (73-81)0,01029,5 (26,9-31,7)27,0 (24,0-31,0)0,1833 заболевания и более, n (%)28 (87)46 (96)0,166ИБС, n (%)24 (75)32 (66)0,425АГ, n (%)31 (97)48 (100)0,218Анемия, n (%)7 (22)18 (37)0,139ФП, n (%)9 (28)22 (46)0,111Дислипидемия, n (%)12 (37)22 (48)0,460СД 2-го типа, n (%)11 (34)14 (29)0,623ОНМК, n (%)1 (0,03)7 (14)0,094MMSE, баллы27,0 (25,5-28,0)23,5 (21,0-26,0)0,004Пол (муж/жен), %Возраст, годыИМТ, кг/м2101ФВ ЛЖ, %57 (46-60)57 (44-61)0,426ХБП, n (%)18 (56)31 (64,5)0,453ФВ ЛЖ≥45%, n (%)18 (56)37 (77)0,0482,4 (2,2-2,8)2,3 (2,1-2,4)<0,0016 мин тест, метры275 (200-338)210 (180-340)0,231МПК ШБК, г/см20,828 (0,758-0,689 (0,600-0,833)0,0111,029 (0,835-1,257)0,364ИЛП, см/ м20,891)МПК LII—LIV, г/см21,112 (0,8921,205)ШОКС, баллы4,0 (3,0-5,0)5,0 (4,0-7,0)0,272САД, мм рт.ст.125 (118-140)140 (130-150)0,009ДАД, мм рт.ст.80 (70-80)80 (70-90)0,312ПАД, мм рт.ст.50 (40-60)54 (50-70)0,012ЧСС, уд/мин70 (70-74)67 (62-80)0,373Балл по шкале коморбидности в группе приверженных лечению бοльныхсоставил 3 (3-5), неприверженных – 5 (3-7), р=0,017.Старческая астения выявлялась у 8 (25%) приверженных лечениюбοльных с ХСН и у 26 (54%) - неприверженных лечению (р=0,009).Выраженные когнитивные нарушения имелись у 5 (16%) приверженных иу 24 (50%) бοльных, неприверженных лечению (р=0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
