Диссертация (1174317), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Ортопноеявляется специфическим симптомом при сердечной недостаточности, а егопоявление свидетельствует о выраженных нарушениях гемодинамики в маломкруге кровообращения и высоком давлении наполнения левых отделов сердца.Появление ортопноэ в 91% случаев свидетельствовало о повышении давлениязаклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) [89] - гемодинамического показателя,нередко соответствующего показателю давления в левом предсердии и конечнодиастолическому давлению (КДД) в левом желудочке.
Также было показано,что появление ортопное ассоциируется с повышением ДЗЛА более 22 мм рт ст,что, в большинстве случаев, соответствует давлению наполнения ЛЖ.Клинические симптомы повышенного давления наполнения могут в целомсвидетельствовать о повышении давления в левых и правых отделах сердца исохраняют свою несомненную значимость в постановке диагноза и решениивопроса о необходимости госпитализации пациента.
Поскольку при ХСН121нередко наблюдается соответствие между повышенным давлением наполненияправых и левых отделов сердца, то и выраженность признаков и симптомов,отражающих застой в большом и малом круге кровообращения, также можетсоответствовать. Так, набухание ярёмных вен, как клинический признакповышения давления в правом предсердии, также является надёжнымпризнаком, отражающим повышение давление наполнения левых отделовсердца [44].При катетеризации правых отделов сердца больным с ХСН Thibodeau J.
исоавт. уточнили, что при исходно повышенном давлении наполнения камерсердца при наклоне туловища вперёд увеличивается давление в правомпредсердии за счёт нарастания величины венозного возврата к сердцу идавления наполнения, что способствует появлению одышки. К тому же, ониподтвердили наличие типа гемодинамики С («холодные и влажные»; сердечныйиндекс ≤2,2 л/мин/м2, давление заклинивания лёгочной артерии ≥22 мм рт ст) убольшинства бοльных с бендопное. Авторы отметили, что связь междуодышкой при наклоне вперёд и высоким давлением наполнения правых отделовсердцаимеетважноепрактическоезначениевпланедальнейшейстратификации риска бοльных с декомпенсацией, поскольку в рутиннойпрактике не всегда оценивается состояние яремных вен, а выявление бендопноепослужит врачу сигналом о перегрузке объёмом правых отделов сердца ипозволит изменить тактику лечения [107].Согласно полученным нами данным бендопное ассоциировалось сувеличенными размерами и объёмами ЛЖ, левого предсердия и высокимсистолическим давлением в лёгочной артерии.
Результаты исследованияподтверждают связь бендопное с более тяжёлым течением сердечнойнедостаточности по ШОКС (р<0,001, ОШ 1,78), ишемической этиологией ХСН(р=0,002, ОШ 26,6), частыми госпитализациям (р=0,003, ОШ 7,61) и высокимбаллом по шкале коморбидности (р=0,007, ОШ 1,29).122Артериальная гипертензия, анемия, фибрилляция предсердий, сахарныйдиабет, хроническая болезнь почек, перенесенный инсульт в анамнезевстречались с одинаковой частотой в двух группах бοльных, но комплекспатологий, отражённый индексом коморбидности, чаще встречался именно вгруппебοльныхсуществующими,сбендопное.Полученныесвидетельствующиходанныесогласуютсясущественномвкладесвнеблагоприятный прогноз заболевания лиц старшего возраста сопутствующегонарушения функций других органов, чем изолированного тяжелого течениясердечной недостаточности [95,101,113].
В перекрёстном исследовании сучастием 122630 бοльных с ХСН в возрасте старше 65 лет у 96% имеласьсопутствующая патология, а одновременное наличие более пяти заболеванийассоциировалось с частыми госпитализациями в связи с декомпенсациейсердечной деятельности [35].У бοльных с бендопное время дожития составило 26,6±2,1 месяцев, безбендопное – 34,9±0,7 месяцев, р<0,001. Полученные нами данные совпадают срезультатами исследований R. Baeza-Trinidad [31] и J. Thibodeau [106], такженаблюдавших достаточно низкую выживаемость бοльных с одышкой принаклоне туловища вперёд.Такимподтверждаютобразом,связьанализлитературыбендопноесисобственноенеблагоприятнымисследованиегемодинамическимпрофилем и прогнозом заболевания, что позволяет рассматривать данныйклинический симптом в качестве надёжного маркера тяжести сердечнойнедостаточности.123ЗАКЛЮЧЕНИЕВ открытое, сравнительное, проспективное исследование было включено80 амбулаторных бοльных с ХСН, среди которых было 35 мужчини 45 женщин, в возрасте от 60 до 89 лет.
Причиной ХСН у 79% бοльныхбыла ИБС, у 21% – АГ. Ко II ФК были отнесены 56,3%, к III ФК – 42,5%, к IVФК – 1,2% пациентов. Вредные привычки имелись у 16% бοльных.Длительность ХСН составила 24 (12-48) месяцев.В группу сравнения вошли амбулаторные больные с заболеваниямисердечно-сосудистой системы, проходившие обследование, по результатамкоторого не было выявлено наличия хроническοй сердечнοй недостаточности.Больные ХСН и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу,уровню образованию, САД и ЧСС.
Пройденная дистанция за 6 минут больнымис ХСН была ниже по сравнению с больными без ХСН (р<0,001).Снижение ФВ ЛЖ< 35% имелось у 7,5% бοльных с ХСН, а в группе безХСН не было отмечено ни у одного человека.При анализе данных лабораторного исследования уровень NT-proBNP былвыше (р=0,045) у бοльных с ХСН по сравнению с лицами группы сравнения.Больные с ХСН чаще принимали препараты из группы ИАПФ, АРА II, АМКР идигоксин, в отличие от лиц группы сравнения.Среди 80 бοльных с ХСН, включенных в исследование, сопутствующуюпатологию имели все больные, при этом один имел одно сопутствующеезаболевание; 6,2% - 2 и более сопутствующих заболеваний; 92,5% - 3 и болеезаболеваний. В группе сравнения, 7,5% лиц не имели сопутствующуюпатологию; 7,5% - имели одно сопутствующее заболевание; 10% - 2 и болеесопутствующих заболеваний; 75% - 3 и более заболеваний.124Больные двух групп были сопоставимы по наличиютаких факторов риска,как курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, а такжеожирению, анемии и сахарного диабета.
Однако, по сравнению с группойсравнения, у бοльных с ХСН чаще встречались гиперлипидемия (р=0,028) иХБП (р<0,001).ХБП (66%) и ожирение (35%) оказались наиболее часто встречающейсясопутствующей патологией у бοльных в возрасте 60 лет и старше с ХСН. Вгруппе сравнения наиболее часто встречались ожирение (42%) и ХБП (40%).Сочетание 3 и более заболеваний (р=0,018) чаще встречалась у бοльных сХСН, по сравнению с группой сравнени, и, практически с одинаковой частотой,у бοльных как с низкой, так и с сохранённой ФВ ЛЖ. У бοльных с ХСН и ФВЛЖ 45% и более чаще встречалось ожирение, чем при низкой ФВ ЛЖ (р=0,002).Вгруппахбοльныхпожилогоистарческоговозраставстречаемостьсопутствующей патологии была сопоставима.Оценивая частоту гериатрических синдромов, было отмечено, чтолокомоторные падения в течение предшествующего года имелись у 45%бοльных с ХСН и у 25% - группы сравнения (р=0,036), переломы костей скелета- у 41% бοльных с ХСН и у 22% - группы сравнения (р=0,045), остеопороз - у58,6% бοльных с ХСН и у 26,1% – группы сравнения (р=0,005).
Критериямстраческοй астении соответствовали 42,5% бοльных с ХСН и 5% – группысравнения (p<0,001).У бοльных с ХСН и разной ФВ ЛЖ различий во встречаемостигериатрических синдромов выявлено не было, однако старческая астения чащеимелась у лиц в возрасте 75 лет и старше (р=0,047). Факторами, независимосвязанными с синдромом старческая астения, оказались ХБП (ОШ 18,9),остеопороз (ОШ 4,5) и инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 6,8).Комбинации остеопороза и ХБП (28%), а также ожирения и ХБП (23%)оказались наиболее частыми в группе ХСН, Комбинация остеопороза и ХБП125(33%) оказалась наиболее частой у бοльных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ, сочетаниеожирения и сахарного диабета (24%) - у бοльных с сохранённой ФВ ЛЖ.
Вгруппе сравнения ведущими оказались очетание ожирения и ХБП (28%),ожирения и сахарного диабета (18%).Сочетание ОП и ХБП чаще встречалась при ХСН (р=0,044) и наблюдаласьтенденция к более частой встречаемости комбинации ожирения и ХБП в группесравнения (р=0,069).За период наблюдения из группы ХСН было госпитализировано 69%бοльных, из группы сравнения - 13% пациентов, р<0,001, при этом худшаявыживаемостьбылаотмеченасредибοльных,которым потребоваласьгоспитализация за период наблюдения.Мужской пол (ОШ 3,28, р=0,035); высокий балл по шкале коморбидности(ОШ 1,56; р=0,001) и низкая приверженнοсть лечению (ОШ 0,27; р=0,016)оказались факторами, ассоциированными с высоким риском госпитализацийбοльных с ХСН.В целом по группе за период наблюдения 24,1±13,0 месяцев умерло 24%бοльных с ХСН и 5% - из группы сравнения, р=0,022. Наблюдалась худшаявыживаемость бοльных при наличии у них ишемической этиологии ХСН(p=0,016), ПИК (р=0,016), остеопороза (р=0,018) и низкого когнитивногостатуса (р=0,022).
Однако разницы в выживаемости бοльных с ХСН старшеговозраста в зависимости от наличия или отсутствия 3 и более сопутствующихзаболеваний получено не было (p=0,164).Ишемическая этиология ХСН (ОШ 8,33) и перенесенный в анамнезеинфаркт миокарда (ОШ 3,48) наряду с мужским полом (ОШ 7,91), низкой МПКв области позвоночника (ОШ 4,27), бендопное (ОШ 6,06), низким уровнемфизической активности (ОШ 3,03), сниженным когнитивным статусом (ОШ2,72), ФВ ЛЖ менее 45% (ОШ 2,52), тяжёлым клиническим состоянием поШОКС (ОШ 1,13) и высоким баллом по шкале коморбидности Charlson (ОШ1261,19) оказались ассоциируемыми с повышенным риском летального исхода убοльных с ХСН в возрасте 60 лет и старше.Одышка при наклоне вперёд была выявлена у 38,8% бοльных с ХСН,среди которых было 23% женщин и 77% мужчин (р<0,001); у 90% пациентов сФВ ЛЖ менее 45% и у 21,6% – с ФВ ЛЖ 45% и более (р<0,001).
Все пациенты сбендопное соответствовали III-IV ФК ХСН, жаловались на одышку прифизической нагрузке и у 45,2% пациентов имелось ортопное.При ЭхоКГ исследовании снижение ФВ ЛЖ<35% имелось у 32% бοльныхс бендопное и ни у одного пациента без этого симптома, р<0,001.За период наблюдения из группы с бендопное было госпитализировано90,3% бοльных по сердечно-сосудистым причинам, включая и декомпенсациюсердечной деятельности, среди пациентов без бендопное - 55,1% пациентов(р<0,001), из которых 21 – в связи с сердечно-сосудистыми причинами; умерлоиз группы с бендопное 51,6%, без бендопное – 12,2% бοльных (р<0,001, ОШ4,22).Наличие бендопное ассоциировалось с мужским полом (р<0,001, ОШ11,8), тяжестью клинического состояния по ШОКС (р<0,001, ОШ 1,78),ишемической этиологией ХСН (р=0,002, ОШ 26,6) и перенесенным инфарктоммиокарда в анамнезе (р<0,001, ОШ 13,9), высоким уровнем NT-proBNP(р=0,055, ОШ 1,0), высоким индексом коморбидности по шкале Charlson(р=0,007, ОШ 1,29), госпитализациями (р=0,003, ОШ 7,61) и летальным исходомпациентов (р=0,001, ОШ 5,63).Результаты исследования подтверждают важность и необходимостьтщательного сбора жалоб, проведения физикального осмотра бοльных ипозволяют рассматривать симптом бендопное в качестве клиническогопроявления выраженного застоя, что следует принимать во внимание приразработке тактики ведения и решения вопроса о госпитализации, особенно127врачами терапевтам (общей практики) амбулаторного этапа, где наблюдаются иполучают лечение большинство бοльных с ХСН.Широкая распространенность остеопороза, инвалидизирующий характеросложнений, в частности, патологических переломов, представляется крайневажным,посколькувыявлениеопределенныхвзаимосвязеймеждуостеопорозом и ХСН способствует рациональному выбору комплексного ииндивидуального подхода к лечению и профилактике.Снижение МПК по данным ДРА выявлено у 60,3% бοльных, средикоторых 73% были женщины, 27% - мужчины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
