Диссертация (1174311), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Также логично доказаноизменениеотношениякпонятию«конверсия»прииспользованиилапароскопических технологий. Однако до сих пор «тѐмными квадратами»,требующими проведения фундаментальных клинических исследований, остаютсяметоды объективной оценки состояния пациента с ПГДЯ и перитонитом припоступлении,атакжекритериипредоперационной подготовки.оценкиэффективностинеобходимой39Глава 2Общая характеристика обследованных пациентов, методов обследования илечения2.1. Общая характеристика пациентов с ПГДЯ, осложненнымиперитонитом.Для решения поставленных в данном исследовании научных задач иразработкипрактическихрекомендацийнаклиническихбазахкафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова (в ГБУЗ «городской клинической больницы № 1 им. Н.И. ПироговаДЗМ» и ГБУЗ «городской клинической больницы № 4 ДЗМ») за период 2014 –2016гг.былиоперированы172пациентасперфоративнымигастродуоденальными язвами (ПГДЯ).Критериями включения пациентов в исследования явились: пациенты сПГДЯ, осложненными распространенным перитонитом, перенесшие ушиваниеперфорации.Критериями исключения пациентов из анализа явились: пациенты с ПГДЯ,осложненнымиместнымперитонитом(13пациентов),перенесшиепилоропластику (5 пациентов), резекцию желудка (1 пациент). Таким образом,дальнейшее исследование включало 153 пациентов, перенесших ушиваниепрободной язвы в условиях распространенного перитонита.Все обследованные пациенты были распределены в три клиническихгруппы.
Первую группу составили 114 пациентов (74,5%) с ПГДЯ, перенесшихлапароскопическое ушивание перфорации. Вторую – 19 пациентов (12,4%),которым ушивание ПГДЯ через лапаротомный доступ. Третья клиническаягруппа была образована из 20 пациентов (13,1%), так же перенесших открытыеушивания перфорации в желудке или 12-ти перстной кишке, но предпринятыепосле лапароскопического этапа операции, т.е. после конверсии.Выделение пациентов, перенесших открытые ушивания перфораций вжелудке и 12перстной кишке после конверсии, в отдельную группу было40обусловлено необходимостью детального и объективного анализа каждого случаяпереходаналапаротомиюдляопределенияпричин,способствовавшихпрекращению лапароскопического вмешательства.Причинами конверсии в данном исследовании явились: разлитой характерперитонита (n=8), явления нестабильной гемодинамики (n=4), невозможностьвизуализации перфорации (n=3), прорезывание швов в ходе ушивания ПГДЯ(n=2), сопутствующее кровотечение из ПГДЯ (n=1) и диаметр перфорации более10 мм (n=1).Такимобразом,лапароскопическоеушиваниеПГДЯвусловияхраспространенного перитонита было выполнено у 74,5% пациентов, а открытое –25,5% (рис.
2.1).Рисунок 2.1 - Распределение оперированных пациентов с ПГДЯ по видамхирургических вмешательствПри распределении оперированных пациентов по полу и возрасту былоустановлено следующее (табл. 2.1). Мужчины страдали перфоративной язвой в2,5 раза чаще женщин.При детальном анализе пациентов по полу было выявлено, что в 1-ой(перенесших лапароскопическое ушивание ПГДЯ) и 3-й клинических группах(конверсия) количество мужчин в 3,6 и 1,2 раза (соответственно группам)превалировалонадколичествомоперированныхженщин,авовторой41(лапаротомия) группе, напротив, количество женщин в 1,1 раза превалировалонад количеством мужчин.Таблица 2.1 - Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу взависимости от вида вмешательстваПараметрыВозраст (лет±SD)ПолМужчины (n)1 группа(n=114)43,9±1,8(17-89)89Клинические группы2 группа(n=19)69,3±4,1(27-94)93 группа(n=20)57,1±3,1(32-86)11Женщины (n)25109Распределение обследованных пациентов по полу и возрастному параметру(согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) приведено втабл.
2.2 и иллюстрировано рис. 2.2.Таблица 2.2 - Распределение обследованных пациентов по возрастным группам иполуКлинические группы, пол1 группа: - мужчины (абс,%)- женщины (абс,%)2 группа: - мужчины (абс,%)- женщины (абс,%)3 группа: - мужчины (абс,%)- женщины (абс,%)Итого: - мужчины (абс,%)- женщины (абс,%)Всего:- абс.-%Возрастные группы (лет)Всего:≤4445-5960-7475-90>90абс.%62 (54,4)5 (4,4)2 (10,5)5 (25)1 (5)69 (45,1)6 (3,9)754919 (16,7)6 (5,3)2 (10,5)1 (5,3)3 (15)24 (15,7)7 (4,6)3120,36 (5,3)4 (3,4)4 (21,1)2 (10,5)3 (15)6 (30)13 (8,5)12 (7,8)2516,32 (1,7)10 (8,8)1 (5,3)4 (21,1)2 (10)3 (2)16 (10,4)1912,43 (15,7)3 (2)3289259101191094478,121,947,452,6554571,228,8153100Примечание: в скобках представлены данные, вычисленные в % по отношению кобщему количеству пациентов в группе.Из представленных данных видно, что в 1-й клинической группе(оперированных с помощью лапароскопической техники) наиболее часто с ПГДЯи распространенным перитонитом в клинику поступали мужчины молодоговозраста (54,4%), а женщины – в пожилом возрасте от 75 до 90 лет, их количествосоставило 8,8%.4250Количество пациентов,%4545,1Мужчины40Женщины3530252015,71510503,9≤4410,48,5 7,84,6245-5960-7475-90Возрастные группы (лет)2>90Рисунок 2.2 - Распределение пациентов с ПГДЯ по полу и возрастным группамВо второй клинической группе (лапаротомия) наиболее часто былиоперированы мужчины в возрасте 60-74 лет (21,1%), а женщины, также как и впервой группе, в возрасте 75-90 лет (21,1%), но среди женщин второй группыпочти треть (30%) составили пациентки старше 90-летнего возраста.В третьей клинической группе пациентов с ПГДЯ (лапаротомия послеконверсии) большая часть (25%) представлена мужчинами моложе 44 лет иженщинами в возрасте 60-74 лет (30%).
Интегральный анализ пациентов этойгруппы показывает, что частота конверсий при попытке лапароскопическихушиваний ПГДЯ не была связана с возрастом у мужчин, у женщин конверсияпревалировала в старших возрастных группах.При оценке общего состояния пациентов, поступивших с клиническойкартиной перфоративной гастродуоденальной язвы, важное значение имеютсопутствующие заболевания.
С одной стороны, они в значительной степениопределяют тактику хирургического лечения ПГДЯ, с другой – являютсяважными компонентами прогностических шкал. Данные по этому вопросупредставлены в таблице 2.3.43Таблица 2.3 - Распределение сопутствующей патологии у пациентов с ПГДЯ поклиническим группамСопутствующая патологияКлинические группыВсего:1 группа2 группа3 группаАбс.%Артериальная гипертензия20893727,2Постинфарктный кардиосклероз3--32,2Стенокардия напряжения71142216,2Цереброваскулярная болезнь52185,9Острое нарушение мозгового кровообращения1--10,7Сахарный диабет 2 типа31264,4Хроническая болезнь почек34296,6Хронические заболевания легких4551410,3Онкологические заболевания без метастазов41-53,7Онкологические заболевания с метастазами11242,9Облитерирующий атеросклероз нижнихконечностей34296,6Хроническая анемия42-64,4Гепатит С (неактивный)41-53,7Алкоголизм2-242,9Цирроз печени-1121,6СПИД--110,7Итого:644131136100Примечание: - % вычислены по отношению к общему числу заболеваний.Так, одна сопутствующая соматическая патология, отягощающая течениеПГДЯ и распространенного перитонита, встречалась лишь у 20 пациентов(13,1%), а у 44 пациентов (28,8%) было выявлено несколько заболеваний.Необходимо отметить, что практически все сопутствующие заболеваниябыли установлены у пациентов старших возрастных групп.Изучение локализации перфораций у обследованных пациентов показалоследующее: у 95 пациентов, что составило 62,1% от общего количестваобследованных, перфоративное отверстие локализовалось в 12-ти перстнойкишке, у 58 (37,9%) – в выходном отделе желудка (рис.
2.3).44Рисунок 2.3 - Распределение пациентов с ПГДЯ по клиническим группам илокализации перфорацииРаспределение пациентов по локализации язвенного дефекта в зависимостиот пола и возрастной группы приведено в табл. 2.4 и 2.5.Таблица 2.4 - Распределение пациентов (мужчин) по локализации перфорации,возрасту и клиническим группамКлинические группы,локализация перфорацииВозрастные группы (лет)Приоценке45-5960-7475-90>90абс.%10 (11,3)9 (10,1)2 (22,2)3 (27,3)24225 (5,6)1 (1,1)1 (11,1)3 (33,4)2 (18,2)1 (9)1311,92 (2,2)1 (11,1)32,8-57324583643644,455,672,727,3109100≤441 группа: - ДПК (абс,%)40 (44,9)- желудок (абс,%) 22 (24,8)2 группа: - ДПК (абс,%)- желудок (абс,%) 2 (22,2)3 группа: - ДПК (абс,%)3 (27,3)- желудок (абс,%) 2 (18,2)Всего:- абс.69-%63,3Всего:обследованныхпациентовсперфоративнымигастродуоденальными язвами по клиническим формам и «характеру» перитонита(после оперативного вмешательства) были получены следующие результаты(табл.
2.6 и 2.7). Диффузный перитонит был обнаружен у 96 пациентов (62,7%),разлитой – у 57 пациентов (37,3%).45Таблица 2.5 - Распределение пациентов (женщин) по локализации перфорации,возрасту и клиническим группамКлинические группы,локализация перфорацииВозрастные группы (лет)≤441 группа: - ДПК (абс,%)3 (12)- желудок (абс,%)2 (8)2 группа: - ДПК (абс,%)- желудок (абс,%)3 группа: - ДПК (абс,%)- желудок (абс,%) 1 (11,1)Всего:- абс.6-%13,6Всего:45-5960-7475-90>90абс.%5 (20)1 (4)1 (10)715,94 (16)2 (20)2 (22,2)4 (44,4)1227,35 (20)5 (20)3 (30)1 (10)1 (11,1)1 (11,1)1636,42 (20)1 (10)36,817864366832604033,366,744100Таблица 2.6 - Распределение пациентов с ПГДЯ по клиническим формамперитонитаКлинические группыВид перитонитаВсего:ДиффузныйРазлитойабс.%1 группа (абс,%)81 (71,1)33 (28,9)11473,82 группа (абс,%)9 (47,4)10 (52,6)1911,63 группа (абс,%)6 (30)14 (70)2014,6абс.9657%62,737,3153100Итого:Примечание: в скобках представлены данные, вычисленные в % по отношению кобщему обследованных пациентов.Таблица 2.7 - Распределение пациентов с ПГДЯ по «характеру» перитонеальногоэкссудатаКлинические группы, экссудат1 группа: - серозно-фибринозный (абс,%)- фибринозно-гнойный (абс,%)2 группа: - серозно-фибринозный (абс,%)- фибринозно-гнойный (абс,%)3 группа: - серозно-фибринозный (абс,%)- фибринозно-гнойный (абс,%)Форма перитонитаВсего:ДиффузныйРазлитойабс.%66 (57,8)15 (13,2)8 (42,1)1 (5,3)4 (20)2 (10)18 (15,8)15 (13,2)2 (10,5)8 (42,1)6 (30)8 (40)8430109101073,726,352,647,45050Примечание: в скобках представлены данные, вычисленные в % по отношению кобщему количеству пациентов в группе.Серозно-фибринозный экссудат в брюшной полости был обнаружен вовремя операции у 84 пациентов (73,7%) 1-й группы (лапароскопическое46вмешательство), у 10 пациентов (52,6%) 2-й группы (лапаротомия) и у 10пациентов (50%) 3-й клинической группы (лапаротомия после конверсии), рис.2.4.80серозно-фибринозный73,7фибринозно-гнойныйКоличество пациентов, %706052,647,4505050403026,3201001 группа2 группа3 группаРисунок 2.4 - Распределение пациентов с ПГДЯ по видам перитонеальногоэкссудата в брюшной полостиИзвестно,чтодлительностьперфорациигастродуоденальнойязвысущественным образом влияет на тактику лечения заболевания и его исход [65].При распределении пациентов по этому показателю были получены следующиеданные (табл.
2.8).Установлено, что впервые 6 часов с начала заболевания были оперированы55 пациентов во всех трѐх группах (35,9%), от 7 до 12 часов – 79 пациентов(51,7%), позже 12 часов (от 13 до 23 часов) – всего 8 пациентов (5,2%). Позжесуток операцию перенесли 11 пациентов, что составило 7,2% от общегоколичества обследованных (рис. 2.5).47Таблица 2.8 - Распределение обследованных пациентов по клиническим группами длительности перфорации гастродуоденальных язвДлительность перфорации(часы)Клинические группыВсего:1 группа(n=114)2 группа(n=19)3 группа(n=20)абс.%≤ 6 (абс,%)47 (41,2)4 (21,1)4 (20)5535,97-12 (абс,%)57 (50)10 (52,6)12 (60)7951,713-23 (абс,%)6 (5,3)1 (5,2)1 (5)85,2≥ 24 (абс,%)4 (3,5)4 (21,1)3 (15)117,2Примечание: в скобках представлены данные, вычисленные в % по отношению кобщему количеству пациентов в группе.Рисунок 2.5 - Распределение пациентов по времени с момента перфорации дохирургического вмешательства2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
