Диссертация (1174311), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Н.И. Пирогова ДЗМ» и ГБУЗ«городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ».11Методология и методы исследования. Данная работа представляет собойретроспективное многоцентровое исследование. Для решения поставленных вданномисследованиинаучныхзадачнаклиническихбазахкафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова (в ГБУЗ «городской клинической больницы № 1 им. Н.И. ПироговаДЗМ» и ГБУЗ «городской клинической больницы № 4 ДЗМ») за период 2014 –2016гг.былиоперированы153пациентасперфоративнымигастродуоденальными язвами, осложненными распространенным перитонитом.Для описания параметрических данных использовались средние значения истандартные отклонения, непараметрических – медианы, 25-ый и 75-ыйпроцентили. Для сравнения количественных переменных применялся U-критерийМанна – Уитни; качественных – точный тест Фишера, критерий χ2 Пирсона споправкой Йейтса, отношение шансов.
Сравнительная оценка прогностическойспособности различных анестезиолого-операционных шкал выполнена припомощи ROC - анализа (receiver operating characteristic, кривая ошибок) сподсчетом площади под кривой - AUC (Area Under Curve). Кроме того, вдиссертационной работе был применен метод псевдорандомизация (propensityscore matching – PSM).Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XXVМеждународном съезде европейской ассоциации эндоскопических хирургов(EAES, июнь 2017 года, Франкфурт-на-Майне, Германия); на I съезде хирурговЦентрального федерального округа (ЦФО, сентябрь 2017 года, Рязань, Россия); наXXVIМеждународномсъездеевропейскойассоциацииэндоскопическиххирургов (EAES, май-июнь 2018 года, Лондон, Великобритания); на XXII съездероссийского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ, апрель 2019 года,Москва, Россия).Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 лечебногофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России и12коллектива сотрудников хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова и № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ (протокол № 1 от "02" октября 2019г).Личныйвкладавтора.Вкладдиссертантазаключаетсявнепосредственном участии на всех этапах исследования.
Автором личнопроведена работа по сбору и анализу данных историй болезни, а такжестатистическаяобработкаполученныхданныхианализрезультатовисследования.Соответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальности.Диссертационная работа соответствует формуле специальности 14.01.17 Хирургия. Результаты проведенного исследования соответствуют областиисследования специальности, конкретно 2, 3, 4 пунктам паспорта хирургия.Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ,из них 6 - в рецензируемых высшей аттестационной комиссией (ВАК) журналах.Объем и структура диссертации. Работа изложена на 175 страницахпечатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практическихрекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 162источника, из них 47 – на русском и 115 – на иностранных языках.Иллюстративный материал представлен 52 таблицами и 34 рисунками.13Глава 1Обзор литературы1.1. Актуальность.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одним изсамых распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.Несмотря на то, что во многих европейских странах и в России за последнеевремя отмечена чѐткая тенденция к снижению частоты язвенной болезни (ЯБ) с9,7 до 5,6 и с 26,4 до 13 случаев на 100 тыс. населения, соответственно[9,23,24,57,68,99,148,158], ежегодно в мире регистрируется около 4 миллионоввновь заболевших пациентов [27,28,159].Наиболее частым осложнением ЯБ желудка и 12-ти перстной кишки,требующим хирургического вмешательства, является перфорация.
Согласносовременной концепции, под термином «перфоративные гастродуоденальныеязвы» (ПГДЯ) принято обозначать прободение всех типов язв (острых ихронических) [36].Анализ статистических данных по перфоративным язвам в зависимости отпола и возраста заболевших показал, что соотношение мужчин и женщин в общемпуле пациентов с ПГДЯ составляет 2:1, но за последнее десятилетие этастатистика изменилась, и число пациенток женского пола увеличилось в 3 раза. Вцелом преобладают пациенты молодого и среднего возраста, но в хирургическиестационары этой возрастной группы в 7-10 раз чаще поступают мужчины, а пикзаболеваемости, тем не менее, приходится на возраст 40 - 60 лет [2,4,10,42].Важно отметить, что происходящее в последние годы в мире снижениеобщего количества пациентов с прободной язвой мало повлияло на показателилетальности при данной патологии, еѐ следует относить к жизнеугрожающемузаболеванию,летальность[3,5,16,40,43,57,118,145,147].прикоторомварьируютот10%до40%14ОчевидныеуспехиипрогрессвдиагностикеилеченииПГДЯ,произошедшие в мире за последние два десятилетия, мало изменили показателиобщей и послеоперационной летальности при этом заболевании.Так, например, в 2006 году в США по поводу осложнений язвенной болезнибыли госпитализированы более 150 тыс.
пациентов. Несмотря на то, чтоперфораций среди них было в семь раз меньше (9%), чем кровотечений, ноименно перфорации стали причиной 37% всех смертей, связанных с ЯБ, а каждаядесятая госпитализация по поводу ЯБ, осложнившаяся перфорацией, закончиласьсмертью пациента. Важно отметить, что при ПГДЯ показатель летальности был в5 раз выше, чем при кровотечениях из них [142].Осложнения после хирургического лечения ПГДЯ встречаются попрежнему достаточно часто, их количество варьирует от 17% до 63%[45,111,141,142].
Среди них лидируют пневмонии (28 - 30%) и инфицированиепослеоперационных ран (32 - 48%) [70,137]. Грибковая инфекция отягощаеттечение послеоперационного периода у 13 - 37% пациентов с ПГДЯ и к моментуеѐ идентификации ассоциируется с высокими показателями летальности (до21,7%) [103].Известно большое количество способов хирургического лечения ПГДЯ[37,38,39]. Наиболее часто используется простое ушивание перфорации (в томчисле и в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве или тампонированиемпрядью большого сальника) [65,117,147], резекция желудка [65,85], иссечениепрободной язвы [8,29,30,24,57,65,143,145] и другие методы: укрытие перфорациитощей кишкой, операция на выключение 12-ти перстной кишки с целью«защиты» ушитой перфорации, дуоденостомия, применение биодеградируемыхматериалов для укрытия язвенного дефекта [6,142], стволовых клеток с цельюулучшения репаративных процессов [106].
Также применяются эндоскопическиеметоды,такиекакклипированиеязвенногодефекта,стентированиегастродуоденальной зоны покрытыми самораскрывающимися металлическимистентами[55],транслюминальная[62,71,74,87,90,92,112,136].эндоскопическаяхирургия(NOTES)151.2. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и 12-типерстнойкишки,осложненныхраспространеннымперитонитом:лапаротомия или лапароскопия?Классическим методом хирургического лечения ПГДЯ на сегодняшнийдень считается ушивание перфорации, которое может быть выполнено как излапаротомного доступа, так и с использованием лапароскопических технологий.Являясь, по сути своей, паллиативным методом хирургического лечения, невлияющим на этиопатогенез заболевания, ушивание перфорации, тем не менее,применяется в любом возрасте при распространенных формах перитонита, атакже у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Этообъясняется сохраняющимися высокими показателями летальности при резекциижелудка, а также эффективностью современных противоязвенных препаратов[113,135].Таким образом, ушивание язвенного дефекта на сегодняшний день являетсяоперацией выбора при перфоративных гастродуоденальных язвах [31,72,114,131].Наиболее часто при ушивании перфоративных гастродуоденальных язвиспользуются: а) ушивание отдельными узловыми, «П» - образными или «Z» образными однорядными швами; б) ушивание узловыми однорядными швами сподшиванием пряди сальника в виде «плаща» к линии шва; в) ушиваниеузловыми однорядными швами с тампонированием перфоративного отверстияпрядью большого сальника «на ножке» (операция Оппеля – Поликарпова,операция Cellan – Jones) [69,85]; г) ушивание узловыми однорядными швами стампонированием перфоративного отверстия свободной прядью большогосальника (операция Graham) [83].Детальный анализ многолетних результатов показал отсутствие каких-либопреимуществ использования сальника по сравнению с простым ушиванием,которое, кстати, выполняется 94% больным с перфоративной язвой [36,107].Основными факторами, ограничивающими использование метода ушиванияперфорации при ПГДЯ, являются размеры перфоративного отверстия (> 2 см),выраженнаяперифокальнаяязвеннаяинфильтрация,способствующая16прорезыванию сформированных швов.
Кроме того, ушивание не выполняется приподозрении на малигнизацию язвы, при локализации язвы не на передней стенке12-ти перстной кишки [22,41,46,142].Лапароскопические методы лечения ПГДЯ имеют ряд неоспоримыхпреимуществ перед «открытыми» традиционными хирургическими способами.Важно, что лапароскопия, предпринятая в качестве диагностической процедурыпри подозрении на перфоративную язву, позволяет подтвердить диагноз и, крометого, оценить локализацию и размер перфорации. Технические возможностилапароскопии так же позволяют герметично ушить язвенный дефект и тщательносанироватьбрюшнуюполостьбезвыполнениябольшогоразреза[17,18,19,20,21,131].Впервые лапароскопическое вмешательство по поводу ПГДЯ быловыполнено Mouret P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
